בארצות הברית, ארגון לשמירה על הבריאות HMO הוא קבוצת ביטוח רפואי המספקת שירותי בריאות בתשלום שנתי קבוע. זהו ארגון המספק או מארגן טיפול מנוהל עבור ביטוחי בריאות, תוכניות הטבות בריאות במימון עצמי, יחידים וגופים אחרים, הפועל כאיש קשר עם ספקי שירותי בריאות (בתי חולים, רופאים וכו') בתשלום מראש. בסיס. חוק התחזוקה של הבריאות בארה"ב משנת 1973 חייב מעסיקים עם 25 עובדים או יותר להציע אפשרויות של קופת חולים עם אישור פדרלי אם המעסיק מציע אפשרויות טיפול רפואי מסורתי.
בניגוד לביטוח שיפוי מסורתי, קופת חולים מכסה טיפול הניתן על ידי אותם רופאים ואנשי מקצוע אחרים אשר הסכימו בחוזה לטפל בחולים בהתאם להנחיות וההגבלות של קופת החולים בתמורה לזרם קבוע של לקוחות.
קופות החולים מכסות טיפול חירום ללא קשר למעמד החוזה של ספק שירותי הבריאות.
פעילות
קופות החולים דורשות לעתים קרובות מחברים לבחור רופא ראשוני (PCP), רופא שמתפקד כשומר סף לגישה ישירה לשירותים רפואיים אך זה לא תמיד המקרה. רופאי PCP הם בדרך כלל רופאים פנימיים, רופאי ילדים, רופאי משפחה, גריאטרים או רופאים כלליים. למעט במצבי חירום רפואיים, מטופלים זקוקים להפניה מה-PCP על מנת לראות רופא מומחה או רופא אחר, ושומר הסף אינו יכול לאשר הפניה זו אלא אם הנחיות קופת החולים מוצאות צורך בכך. חלק מקופות החולים משלמות ל-PCPs של שומרי הסף שכר טרחה עבור כל פרוצדורה רפואית מוגדרת שהן מספקות למבוטחים תשלום עבור שירות ולאחר מכן מחלקות מומחים (כלומר, משלמים אגרה קבועה עבור הטיפול של כל מבוטח, ללא קשר לאילו הליכים רפואיים מבצעים המומחים. כדי להשיג טיפול זה), בעוד שאחרים משתמשים בהסדר ההפוך.
מוצרי גישה פתוחה ונקודת שירות (POS) הם שילוב של קופת חולים ותוכנית שיפוי מסורתית. החברים אינם נדרשים להשתמש בשומר סף או לקבל הפניה לפני פגישה עם מומחה. במקרה זה, ההטבות המסורתיות חלות. אם החבר משתמש בשומר סף, יחולו הטבות קופת החולים. עם זאת, חלוקת העלות של המוטב (למשל, השתתפות עצמית או ביטוח משותף) עשויה להיות גבוהה יותר עבור טיפול מומחה. קופות החולים מנהלות טיפול גם באמצעות סקירת ניצול. זה אומר שהם עוקבים אחר רופאים כדי לראות אם הם מבצעים יותר שירותים עבור המטופלים שלהם מאשר רופאים אחרים, או פחות. קופות החולים מספקות לרוב טיפול מונע בתשלום נמוך יותר או בחינם, על מנת למנוע מהחברים לפתח מצב שניתן למניעה שיצריך שירותים רפואיים רבים. כאשר קופות חולים התחילו להתקיים, תכניות השיפוי לרוב לא כיסו שירותי מניעה, כגון חיסונים, בדיקות בריאות לתינוקות, ממוגרפיה או בדיקות פיזיות. שילוב זה של שירותים שנועדו לשמור על בריאותו של חבר הוא שהעניק לקופת החולים את שמה. שירותים מסוימים, כגון טיפול נפשי במרפאות חוץ, מוגבלים, וייתכן כי צורות טיפול, אבחון או טיפול יקרות יותר אינן מכוסות. טיפולים ניסיוניים ושירותים אלקטיביים שאינם נחוצים מבחינה רפואית (כגון ניתוחים פלסטיים אלקטיביים כמעט אף פעם לא מכוסים.
אפשרויות אחרות לניהול טיפול הן ניהול מקרים, שבו מזוהים חולים עם מקרים קטסטרופליים, או ניהול מחלות, שבו מזוהים חולים עם מחלות כרוניות מסוימות כמו סוכרת, אסטמה או צורות מסוימות של סרטן. בכל מקרה, קופת החולים נוקטת רמה גבוהה יותר של מעורבות בטיפול בחולה, ומקצה מנהל מקרה לחולה או לקבוצת חולים על מנת להבטיח שאין שני ספקים מספקים טיפול חופף, וכדי להבטיח שהמטופל מקבל טיפול מתאים. כדי שהמצב לא יחמיר מעבר למה שאפשר לעזור לו.
הפחתת עלויות
למרות שעסקים נקטו במודל של קופת חולים בגלל היתרונות לכאורה של בלימת העלויות שלו, מחקרים מסוימים מצביעים על כך שתוכניות קופות חולים פרטיות אינן משיגות חיסכון משמעותי בעלויות לעומת תוכניות שאינן קופות חולים. למרות שעלויות הצרכנים מצטמצמות לצרכנים, תוך שליטה על גורמים אחרים, התוכניות אינן משפיעות על סך ההוצאות והתשלומים של חברות הביטוח.
סיבה אפשרית לכישלון זה היא שצרכנים עשויים להגדיל את השימוש בתגובה לחלוקת עלויות נמוכה יותר במסגרת קופות החולים.
חלקם טענו כי קופות החולים (במיוחד אלו הפועלות למטרות רווח למעשה מגדילות את עלויות הניהול ונוטות לבחור חולים בריאים יותר.
היסטוריה
למרות שכמה צורות של "טיפול מנוהל" קבוצתי היו קיימות לפני שנות ה-70, בארה"ב הן נוצרו בעיקר באמצעות השפעתם של הנשיא ריצ'רד ניקסון וחברו אדגר קייזר. בדיון בבית הלבן ב-17 בפברואר 1971, הביע ניקסון את תמיכתו בפילוסופיה המהותית של קופת החולים, שג'ון ארליכמן הסביר כך: "כל התמריצים הם כלפי פחות טיפול רפואי, כי ככל שהם נותנים להם פחות טיפול, כך יותר כסף שהם מרוויחים."
ניתן לראות את הצורה המוקדמת ביותר של קופות חולים במספר "קופות בריאות בתשלום מראש". בשנת 1910, המרפאה המערבית בטקומה, וושינגטון הציעה לבעלי מפעלי עצים ולעובדיהם שירותים רפואיים מסוימים מספקיה תמורת פרמיה של $0.50 לחבר לחודש. זו נחשבת על ידי חלק כדוגמה הראשונה לקופת חולים. עם זאת, Ross-Loos Medical Group, שהוקמה בשנת 1929, נחשבת לקופת החולים הראשונה בארצות הברית; משרדיה הראשיים היו בלוס אנג'לס ובתחילה סיפקו שירותים לעובדי מחלקת המים והחשמל של לוס אנג'לס (DWP) ולעובדי מחוז לוס אנג'לס. 200 עובדי DWP נרשמו בעלות של $1.50 כל אחד לחודש. תוך שנה, מחלקת הכבאות של לוס אנג'לס נרשמה, לאחר מכן משטרת לוס אנג'לס, ואז חברת הטלפונים של דרום קליפורניה (כיום AT&T Inc., ועוד. עד 1951, מספר המשתתפים עמד על 35,000 וכללו מורים, עובדי מחוז ועירייה. בשנת 1982, באמצעות המיזוג של חברת הביטוח של צפון אמריקה (INA) שנוסדה בשנת 1792 וקונטיקט ג'נרל (CG) שנוסדה בשנת 1865 התאחדו והפכו ל- CIGNA. כמו כן בשנת 1929 יצר ד"ר מייקל שדיד תוכנית בריאות באלק סיטי, אוקלהומה, שבה חקלאים קנו מניות תמורת 50 דולר כדי לגייס את הכסף לבניית בית חולים. בקהילה הרפואית לא אהבו את ההסדר הזה ואיימו לשלול את רישיונו של שדיד. איגוד האיכרים השתלט על בית החולים וקופת הבריאות בשנת 1934. כמו כן בשנת 1929 סיפק בית החולים ביילור לכ-1,500 מורים טיפול בתשלום מראש. זה היה המקור של הצלב הכחול. בסביבות 1939, אגודות רפואיות ממלכתיות יצרו תוכניות Blue Shield לכסות שירותי רופא, שכן הצלב הכחול כיסה רק שירותי בית חולים. תוכניות אלה ששולמו מראש התפתחו במהלך השפל הגדול כשיטה לספקים להבטיח הכנסה קבועה וקבועה.
בשנת 1970, מספר קופות החולים ירד לפחות מ-40. פול מ' אלווד ג'וניור, שכונה לעתים קרובות "האב" של קופת החולים, החל לנהל דיונים עם מה שהוא היום משרד הבריאות והשירותים האמריקני שהוביל לחקיקת החוק.
של חוק ארגון תחזוקת הבריאות משנת 1973.
לאקט זה היו שלוש הוראות עיקריות:
מענקים והלוואות ניתנו כדי לתכנן, להתחיל או להרחיב קופת חולים
הגבלות מסוימות שהוטלו על ידי המדינה על קופות החולים הוסרו אם קופות החולים היו מאושרות פדרליות
מעסיקים עם 25 עובדים או יותר נדרשו להציע אפשרויות קופת חולים מאושרות פדרליות לצד שיפוי לפי בקשה
הוראה אחרונה זו, הנקראת הוראה כפולה, הייתה החשובה ביותר, שכן היא נתנה לקופות החולים גישה לשוק קריטי מבוסס מעסיקים שהיה חסום לעתים קרובות בעבר. הממשלה הפדרלית איחרה להוציא תקנות ולאשר תוכניות עד 1977, אז החלו קופות החולים לצמוח במהירות. תוקף הבחירה הכפולה פג ב-1995.
בשנת 1971, גורדון ק. מקלאוד התפתח והפך למנהל תוכנית קופות החולים הפדרלית הראשונה של ארצות הברית.
הוא גויס על ידי אליוט ריצ'רדסון, מזכיר מחלקת הבריאות, החינוך והרווחה.
סוגים
קופות החולים פועלות במגוון צורות. רוב קופות החולים כיום אינן מתאימות בצורה מסודרת לצורה אחת; הן יכולות להיות מחלקות מרובות, שכל אחת מהן פועלת תחת מודל אחר, או לשלב שני דגמים או יותר יחד. במודל הצוות, הרופאים הם בשכר ויש להם משרדים בבנייני קופות החולים. במקרה זה, הרופאים הם עובדים ישירים של קופות החולים. מודל זה הוא דוגמה לקופת חולים בפאנל סגור, כלומר רופאים בחוזה עשויים לראות רק חולי קופת חולים. בעבר סוג זה של קופת חולים היה נפוץ, אם כי כיום הוא כמעט לא פעיל. במודל הקבוצתי, קופת החולים אינה מעסיקה את הרופאים באופן ישיר, אלא מתקשרת עם פרקטיקה קבוצתית של רופאים רב-מומחיות. רופאים בודדים מועסקים על ידי הפרקטיקה הקבוצתית, ולא על ידי קופת החולים. התרגול הקבוצתי עשוי להיות מוקם על ידי קופת החולים ולשרת רק חברי קופת חולים ("מודל קבוצת שבויים"). קייזר פרמננטה הוא דוגמה לקופת חולים דוגמנית בשבי ולא לקופת חולים מודל של צוות, כפי שנהוג להאמין. קופת חולים עשויה גם להתקשר עם פרקטיקה קבוצתית עצמאית קיימת ("מודל קבוצתי עצמאי"), אשר בדרך כלל תמשיך לטפל בחולים שאינם קופת חולים. קופות חולים מודל קבוצתי נחשבות גם לפאנל סגור, מכיוון שרופאים חייבים להיות חלק מהפרקטיקה הקבוצתית כדי להשתתף בקופת החולים – פאנל קופות החולים סגור לרופאים אחרים בקהילה.
אם עדיין לא חלק ממרפאה קבוצתית, רופאים רשאים להתקשר עם איגוד עיסוק עצמאי (IPA), אשר בתורו מתקשר עם קופת החולים. מודל זה הוא דוגמה לקופת חולים פתוחה, שבה רופא עשוי לנהל משרד משלו ויכול לראות חברים שאינם קופת חולים.
במודל הרשת, קופת חולים תתקשר עם כל שילוב של קבוצות, IPA's (איגודי עיסוק עצמאיים) ורופאים בודדים. מאז 1990, רוב קופות החולים המנוהלות על ידי ארגוני טיפול מנוהלים בעלי תחומי עסקים אחרים (כגון PPO, POS ושיפוי) משתמשות במודל הרשת.
תקנה
קופות החולים בארצות הברית מוסדרות הן ברמת המדינה והן ברמה הפדרלית. הם מורשים על ידי המדינות, תחת רישיון המכונה תעודת סמכות (COA) ולא תחת רישיון ביטוח.
רגולטורים ממלכתיים ופדרליים גם מוציאים מנדטים, דרישות לארגוני תחזוקת בריאות לספק מוצרים מסוימים.
בשנת 1972 אימץ האיגוד הלאומי של נציבי הביטוח את חוק המודל של קופות החולים, שנועד לספק מודל של מבנה רגולטורי עבור מדינות לשימוש בהסמכת הקמת קופות החולים ובמעקב אחר פעולתן.
אחריות משפטית
לקופות החולים יש לרוב תדמית ציבורית שלילית בשל המראה המגביל שלהן. קופות החולים היו יעד לתביעות בטענה שההגבלות של קופת החולים מנעו טיפול הכרחי. האם ניתן להטיל על קופת חולים אחריות לרשלנות הרופא תלויה בחלקה בתהליך המיון של קופת החולים. אם קופת חולים מתקשרת רק עם ספקים העומדים בקריטריונים מסוימים של איכות ומפרסמת זאת בפני חבריה, סביר שבית משפט ימצא שקופת החולים אחראית, בדיוק כפי שבתי חולים יכולים להיות אחראים לרשלנות בבחירת רופאים. עם זאת, קופת חולים מבודדת לרוב מתביעות רשלנות. ניתן להחזיק בחוק הבטחת הכנסה מפנסיה של עובדים (ERISA) כדי להקדים גם תביעות רשלנות.
במקרה זה המכריע הוא האם הפגיעה נובעת מניהול התכנית או מפעולות הספק.
ERISA אינה מונעת או מבודדת קופות חולים מפני הפרת חוזים או תביעות חוק המדינה הנטענות על ידי ספק צד שלישי עצמאי של שירותים רפואיים.