ייעוץ רפואי דחוף

רפואת חירום היא המומחיות הרפואית העוסקת בטיפול במחלות או פציעות הדורשות טיפול רפואי מיידי. רופאי חירום (המכונים לעתים קרובות "רופאי ER" בארצות הברית) מתמחים במתן טיפול למטופלים לא מתוכננים ובלתי מובחנים בכל הגילאים. כספקי קו ראשון, בתיאום עם שירותי רפואת חירום, הם אחראים בעיקר על התחלת החייאה וייצוב וביצוע החקירות הראשוניות וההתערבויות הנדרשות לאבחון ולטפל במחלות או פציעות בשלב האקוטי. רופאי חירום עוסקים בדרך כלל במחלקות מיון של בתי חולים, במסגרות טרום-אשפוזיות באמצעות שירותי רפואה דחופה וביחידות לטיפול נמרץ. ובכל זאת, הם עשויים לעבוד גם במסגרות טיפול ראשוני כמו מרפאות טיפול דחוף.

תת-התמחויות של רפואת חירום כוללות; רפואת אסונות, טוקסיקולוגיה רפואית, אולטרסאונד נקודתי, רפואת טיפול נמרץ, שירותי רפואת חירום, רפואה היפרברית, רפואת ספורט, טיפול פליאטיבי או רפואת תעופה וחלל.

מודלים שונים לרפואת חירום קיימים בעולם. במדינות בעקבות המודל האנגלו-אמריקאי, רפואת החירום כללה בתחילה מנתחים, רופאים כלליים ורופאים כלליים אחרים. עם זאת, בעשורים האחרונים היא הפכה להיות מוכרת כמומחיות בפני עצמה עם תוכניות ההכשרה והמשרות האקדמיות שלה, והמומחיות היא כיום בחירה פופולרית בקרב סטודנטים לרפואה ורופאים חדשים שהוסמכו. לעומת זאת, במדינות העוקבות אחר המודל הצרפתי-גרמני, ההתמחות אינה קיימת, וטיפול רפואי חירום ניתן במקום זאת ישירות על ידי רופאים מרדימים להחייאה קריטית, מנתחים, מומחים ברפואה פנימית, רופאי ילדים, קרדיולוגים או נוירולוגים לפי הצורך. רפואת חירום עדיין מתפתחת במדינות מתפתחות, ותכניות בינלאומיות לרפואת חירום מציעות תקווה לשיפור טיפול חירום ראשוני כאשר המשאבים מוגבלים.

היקף
מתווה של רפואת חירום
רפואת חירום היא התמחות רפואית – תחום עיסוק המבוסס על הידע והמיומנויות הנדרשות למניעה, אבחון וניהול היבטים חריפים ודחופים של מחלה ופציעה המשפיעים על מטופלים מכל קבוצות הגיל עם קשת מלאה של הפרעות גופניות והתנהגותיות בלתי מובחנות. זה כולל עוד הבנה של התפתחות מערכות רפואיות חירום טרום-אשפוזיות ובתי חולים ואת המיומנויות הנחוצות לפיתוח זה.

תחום רפואת החירום כולל טיפול הכרוך בטיפול אקוטי במצבים רפואיים וכירורגיים פנימיים. במחלקות מיון מודרניות רבות, רופאי מיון רואים חולים רבים, מטפלים במחלותיהם ומתארגנים לנטייה – או שמכניסים אותם לבית החולים או משחררים אותם לאחר הטיפול לפי הצורך. הם גם מספקים טיפול ראשוני אפיזודי למטופלים בשעות מחוץ לשעות העבודה ולאלו שאין להם מטפלים ראשוניים. רוב החולים מגיעים למחלקות המיון עם מצבי חדות נמוכה (כגון פציעות קלות או החמרה של מחלה כרונית), אך חלק קטן יהיה חולה או פצוע קשה. לכן, רופא החירום דורש ידע רחב ומיומנויות פרוצדורליות, לרוב כולל פרוצדורות כירורגיות, החייאת טראומה, תמיכה מתקדמת בחיי הלב וניהול מתקדם של דרכי הנשימה. הם חייבים להיות בעלי כמה ממיומנויות הליבה של התמחויות רפואיות רבות – היכולת להחיות מטופל רפואת טיפול נמרץ, לנהל נתיב אוויר קשה הרדמה, לתפור חתך מורכב ניתוח פלסטי, להגדיר שבר בעצם או מפרק שנעקר ניתוח אורטופדי, טיפול בהתקף לב קרדיולוגיה, טיפול בשבץ מוחי נוירולוגיה, טיפול בחולה בהריון עם דימום נרתיקי מיילדות וגינקולוגיה, לשלוט בחולה עם מאניה פסיכיאטריה, לעצור דימום חמור מהאף אף-אוזן- גרון, לשים צינור חזה ניתוח לב חזה, ולבצע ולפרש צילומי רנטגן ואולטרסאונד רדיולוגיה. גישה כללית זו יכולה למנוע בעיות מחסום לטיפול הנראות במערכות ללא מומחים ברפואה דחופה, כאשר מטופלים הדורשים טיפול מיידי מנוהלים במקום זאת מלכתחילה על ידי רופאים מומחים כגון מנתחים או רופאים פנימיים. עם זאת, זה עלול להוביל לחסומים באמצעות התמחויות טיפול אקוטיות וקריטיות המתנתקות מטיפול חירום.

רפואת חירום עשויה להיפרד מטיפול דחוף, המתייחס לטיפול רפואי ראשוני לבעיות רפואיות פחות מתעוררות, אך יש חפיפה ברורה, ורופאי חירום רבים עובדים במסגרות טיפול דחוף. רפואת חירום כוללת גם היבטים רבים של טיפול ראשוני אקוטי וחולקת עם רפואת המשפחה את הייחודיות של ראיית כל החולים ללא הבדל גיל, מין או מערכת איברים. כוח העבודה של רופאי החירום כולל גם רופאים מוסמכים רבים בעלי כישורים רפואיים מתחומי התמחות אחרים.

רופאים המתמחים ברפואת חירום יכולים להיכנס למלגות כדי לקבל אישורים בתת-התמחויות כגון טיפול פליאטיבי, טיפול נמרץ, טוקסיקולוגיה רפואית, רפואת מדבר, רפואת חירום לילדים, רפואת ספורט, רפואת אסון, רפואה טקטית, אולטרסאונד, רפואת כאב, חירום טרום-אשפוזי רפואה, או רפואה תת-ימית והיפרברית.

הפרקטיקה של רפואת חירום שונה למדי באזורים כפריים שבהם יש הרבה פחות התמחויות אחרות ומשאבי בריאות. בתחומים אלה, רופאי משפחה בעלי מיומנויות נוספות ברפואת חירום מאיישים לעתים קרובות במחלקות מיון.
רופאי חירום כפריים עשויים להיות ספקי שירותי הבריאות היחידים בקהילה ודורשים מיומנויות הכוללות טיפול ראשוני ומיילדות.

דפוסי עבודה
הדפוסים משתנים לפי מדינה ואזור. בארצות הברית, הסדר ההעסקה של רופאי חירום הוא פרטי (עם קבוצה שיתופית של רופאים המאיישים מחלקה לרפואה דחופה בחוזה), מוסדיים (רופאים עם או בלי קשרי קבלן עצמאיים עם בית החולים), תאגידיים (רופאים עם מערכת יחסים קבלנית עצמאית עם חברת כוח אדם של צד שלישי הנותנת שירות למחלקות חירום מרובות), או ממשלתית (לדוגמה, כאשר עובדים בשירותים צבאיים בשירות אישי, שירותי בריאות ציבוריים, מערכות הטבות לחיילים משוחררים או סוכנויות ממשלתיות אחרות).

בבריטניה, כל היועצים ברפואת חירום עובדים בשירות הבריאות הלאומי, ויש מעט מקום לתרגול חירום פרטי. במדינות אחרות כמו אוסטרליה, ניו זילנד או טורקיה, מומחי רפואת חירום הם כמעט תמיד עובדים בשכר של מחלקות הבריאות הממשלתיות ועובדים בבתי חולים ציבוריים, עם כיסי תעסוקה בשירותי חילוץ אוויר רפואיים או תחבורה פרטיים או לא ממשלתיים, כמו גם כמה בתי חולים פרטיים עם מחלקות מיון; הם עשויים להיות מתווספים או מגובים על ידי קצינים רפואיים שאינם מומחים, ורופאים כלליים מבקרים.
מחלקות מיון כפריות מנוהלות לעיתים על ידי רופאים כלליים בלבד, לעיתים בעלי כישורים שאינם מומחים ברפואה דחופה.

היסטוריה
במהלך המהפכה הצרפתית, לאחר שראה את המהירות שבה מתמרנים קרונות הארטילריה המעופפת הצרפתית על פני שדות הקרב, המנתח הצבאי הצרפתי דומיניק ז'אן לארי יישם את הרעיון של אמבולנסים, או "כרכרות מעופפות", להובלה מהירה של חיילים פצועים למרכז מקום שבו הטיפול הרפואי היה נגיש ומעשי יותר. לארי הפעיל אמבולנסים עם צוותים מאומנים של נהגים, אנשי חיל ונושאי פסולת והביא אותם לבתי חולים שדה מרכזיים, ובכך יצר למעשה מבשר של יחידות MASH המודרניות. דומיניק ז'אן לארי נקרא לפעמים אבי רפואת החירום בשל האסטרטגיות שלו במהלך מלחמות צרפת.

רפואת חירום כמומחיות רפואית עצמאית היא צעירה יחסית. לפני שנות ה-60 וה-70, מחלקות המיון של בתי החולים היו מאוישות בדרך כלל על ידי רופאים בצוות בבית החולים על בסיס רוטב, ביניהם רופאי משפחה, מנתחים כלליים, רופאים פנימיים ועוד מגוון מומחים. במחלקות מיון קטנות רבות יותר, אחיות היו מטפלות בחולים, ורופאים יוזמנו על סמך סוג הפציעה או המחלה. רופאי משפחה היו לעתים קרובות בכוננות למיון וזיהו את הצורך בכיסוי ייעודי למיון. רבים מחלוצי רפואת החירום היו רופאי משפחה ומומחים אחרים שראו צורך בהכשרה נוספת בטיפול חירום.

במהלך תקופה זו, החלו להופיע רופאים שעזבו את הפרקטיקות שלהם כדי להקדיש את עבודתם במלואה ל-ED. בבריטניה בשנת 1952, מוריס אליס מונה ל"יועץ הנפגעים " הראשון במרפאה הכללית של לידס. בשנת 1967, אגודת מנתחי הנפגעים הוקמה יחד עם מוריס אליס כנשיאה הראשון. בארה"ב, הראשונה מבין קבוצות כאלה בניהולו של ד"ר ג'יימס דה-וויט מילס ב-1961, יחד עם ארבעה רופאים שותפים; ד"ר צ'למרס א. לורידג', ד"ר וויליאם וויבר, ד"ר ג'ון מקדייד וד"ר סטיבן בדנר, בבית החולים אלכסנדריה באלכסנדריה, וירג'יניה, הקימו טיפול חירום 24/7 בכל ימות השנה, אשר נודע בשם "תוכנית אלכסנדריה".

מוריס אליס חשיפת לוח כחול
רק לאחר שד"ר ג'ון וויגנשטיין ייסד את ה- American College of Emergency Physicians (ACEP) את ההכרה בתכניות הכשרה לרפואת חירום על ידי ה- AMA וה- AOA, ובשנת 1979 בהצבעה היסטורית של המועצה האמריקאית להתמחויות רפואיות, שרפואת חירום הפכה ל- מומחיות רפואית מוכרת בארה"ב. תוכנית התמחות ברפואת חירום הראשונה בעולם החלה בשנת 1970 באוניברסיטת סינסינטי. יתר על כן, המחלקה הראשונה לרפואת חירום בבית ספר לרפואה בארה"ב התרחשה בשנת 1971 באוניברסיטת דרום קליפורניה. תוכנית השהייה השנייה בארצות הברית הגיעה עד מהרה במה שכונה אז Hennepin County General Hospital במיניאפוליס, עם שני תושבים שנכנסו לתוכנית ב-1971.

בשנת 1990 שינתה איגוד מנתחי הנפגעים בבריטניה את שמה לאיגוד הבריטי לרפואת תאונות וחירום ולאחר מכן הפכה לאגודה הבריטית לרפואה דחופה (BAEM) בשנת 2004. בשנת 1993, הפקולטה הבין-מכללתית לרפואת תאונות וחירום (FAEM) הפכה ל-Accident and Emergency Medicine. "קולג' בת" של שש מכללות מלכותיות לרפואה באנגליה ובסקוטלנד לארגן בחינות והכשרה מקצועית.
בשנת 2005, ה-BAEM וה-FAEM הפכו ליחידה אחת שיצרה את המכללה לרפואה דחופה, כיום הקולג' המלכותי לרפואת חירום, המבצעת בחינות חברות ועמיתות ומפרסמת הנחיות וסטנדרטים לעיסוק ברפואת חירום.

מימון וארגון תרגול

החזר
בתי חולים ומרכזי טיפול רבים כוללים מחלקות לרפואה דחופה, שבהן המטופלים יכולים לקבל טיפול אקוטי ללא תור. בעוד חולים רבים מקבלים טיפול בפציעות מסכנות חיים, אחרים משתמשים במחלקת המיון (ED) מסיבות לא דחופות כמו כאבי ראש או הצטננות. (מוגדר כ"ביקורים בתנאים שבהם עיכוב של מספר שעות לא יגדיל את הסבירות לתוצאה שלילית"). ככזה, ED יכולים להתאים את יחסי כוח האדם ולקבוע אזור במחלקה לתחלופת מטופלים מהירה יותר כדי להתאים לצרכים ולנפחים שונים של המטופלים. המדיניות השתפרה כדי לסייע לצוות רפואה טוב יותר (כגון טכנאי רפואת חירום, פרמדיקים. ספקים ברמה בינונית כגון עוזרי רופא ואחיות מכוונים את המטופלים למסגרות רפואיות מתאימות יותר, כגון הרופא הראשוני שלהם, מרפאות טיפול דחוף או מתקני ניקוי רעלים. מחלקת המיון, תוכניות הרווחה ומרפאות הבריאות משמשות חלק קריטי ברשת הביטחון של שירותי הבריאות עבור חולים לא מבוטחים שאינם יכולים להרשות לעצמם טיפול רפואי או לנצל כראוי את הכיסוי שלהם.

במחלקות המיון באוסטרליה, הממשלה משתמשת ב"מימון וניהול מבוסס פעילות", כלומר סכום המימון למחלקות המיון מוקצה כסף על סמך מספר החולים ומורכבות המקרים או המחלות שלהם.
עם זאת, מחלקות המיון הכפריות של אוסטרליה ממומנות על פי העיקרון של אספקת הציוד הנדרש ורמות הצוות הנדרשות כדי לספק טיפול בטוח והולם, לאו דווקא על מספר החולים.

פיצוי
רופאי חירום מקבלים פיצוי בשיעור גבוה יותר מכמה התמחויות אחרות, במקום העשירי מתוך 26 התמחויות רופא בשנת 2015, בשכר ממוצע של 306,000 דולר בשנה. הם מתוגמלים בטווח הבינוני (בממוצע 13,000 $ בשנה) עבור פעילויות שאינן חולות, כגון התקשרויות נאומים או פעולה כעד מומחה; הם גם ראו עלייה של 12% בשכר מ-2014 – 2015 (שלא חרג מהתמחויות רבות אחרות של רופאים באותה שנה). בעוד שרופאי חירום עובדים במשמרות של 8-12 שעות ואינם נוטים לעבוד בכוננות, רמת הלחץ הגבוהה והצורך ביכולות אבחון וטריאג' מוצקות עבור החולה החריף הבלתי מובחן תורמת לטיעונים המצדיקים משכורות גבוהות יותר לרופאים אלו..
טיפול חירום חייב להיות זמין בכל שעה של יום ומחייב רופא להיות זמין במקום 24/7, בניגוד למרפאת חוץ או מחלקות אחרות בבתי חולים עם שעות מוגבלות יותר ועשויים להזמין רופא רק בעת הצורך.
ההכרח להחזיק רופא בצוות וכל שאר שירותי האבחון הזמינים בכל שעה בכל יום הוא אפוא הסדר יקר לבתי החולים.

מערכות תשלום
מערכות תשלומי בריאות אמריקאיות עוברות מאמצי רפורמה משמעותיים, הכוללים פיצוי לרופאי חירום באמצעות תמריצי " תשלום עבור ביצועים " ואמצעי ענישה במסגרת תוכניות מסחריות ובריאות הציבור, כולל Medicare ו-Medicaid. רפורמת התשלומים הזו שמה לה למטרה לשפר את איכות הטיפול ובקרה על עלויות, למרות הדעות השונות על העדויות הקיימות המוכיחות שגישת תשלום זו יעילה ברפואת חירום. בתחילה, תמריצים אלו היו מכוונים רק לספקי טיפול ראשוני (PCPs), אך יש שיטענו כי רפואת חירום היא טיפול ראשוני, מכיוון שאף אחד לא מפנה חולים ל-ED.
בתוכנית אחת כזו, שני מצבים ספציפיים המפורטים היו קשורים ישירות לחולים שנראו לעתים קרובות על ידי ספקי רפואת חירום: אוטם שריר הלב חריף ודלקת ריאות.

ישנם כמה אתגרים עם יישום תמריצים מבוססי איכות אלה ברפואת חירום, בכך שלעתים קרובות לא ניתנת למטופלים אבחנה סופית ב-ED, מה שהופך את זה למאתגר להקצות תשלומים באמצעות קידוד. בנוסף, התאמות המבוססות על רמת הסיכון של המטופל ומחלות נלוות מרובות עבור מטופלים מורכבים מסבכות עוד יותר את הייחוס של תוצאות בריאותיות חיוביות או שליליות. לא קל להעריך אם חלק ניכר מהעלויות נובע ישירות מהמצב המתעורר שטופל במסגרות טיפול חריף.
קשה גם לכמת את החיסכון עקב טיפול מונע בזמן טיפול חירום (כלומר אימון, טיפולים מייצבים, תיאום טיפול ושחרור, ולא אשפוז בבית חולים).
לפיכך, ספקי ED נוטים לתמוך במודל תשלום עבור שירות שונה על פני מערכות תשלום אחרות.

ניצול יתר
חלק מהמטופלים ללא ביטוח בריאות משתמשים ב-ED כצורת הטיפול הרפואי העיקרי שלהם. מכיוון שמטופלים אלה אינם מנצלים ביטוח או טיפול ראשוני, ספקי רפואת חירום מתמודדים לעתים קרובות עם ניצול יתר והפסד כספי, במיוחד מכיוון שמטופלים רבים אינם יכולים לשלם עבור הטיפול שלהם (ראה להלן). שימוש יתר ב-ED מייצר הוצאות בזבזניות של 38 מיליארד דולר מדי שנה (כלומר כשלים במתן טיפול ובתיאום, טיפול יתר, מורכבות ניהולית, כשלים בתמחור והונאות), יתר על כן, הוא שואב את משאבי המחלקות שלא לצורך, ומפחית את איכות טיפול בכל המטופלים. בעוד ששימוש יתר אינו מוגבל לבלתי מבוטחים, הלא מבוטחים מהווים חלק גדל והולך של ביקורים לא דחופים במרפאה. כיסוי ביטוחי יכול לסייע בהפחתת ניצול יתר על ידי שיפור הגישה לצורות טיפול חלופיות והפחתת הצורך בביקורי חירום.

תפיסה מוטעית נפוצה מציבה מבקרים תכופים ב-ED כגורם משמעותי בהוצאות בזבזניות.
עם זאת, משתמשי ED תכופים מהווים חלק קטן מאלה התורמים לניצול יתר ולעתים קרובות הם מבוטחים.

טיפול ללא פיצוי
פציעה ומחלה לרוב בלתי צפויות, וחולים במעמד סוציו-אקונומי נמוך יותר רגישים במיוחד להעמיס בפתאומיות את העלות של ביקור הכרחי במרפאה. לדוגמה, במקרה שבו מטופל אינו מסוגל לשלם עבור טיפול רפואי שקיבל, בית החולים, על פי חוק טיפול רפואי חירום ועבודה פעילה EMTALA, מחויב לטפל במצבי חירום ללא קשר ליכולת התשלום של המטופל ולכן הוא עומד בפניו. הפסד כלכלי על טיפול זה ללא פיצוי. אומדנים מצביעים על כך שלמעלה ממחצית (כ-55%) מכל טיפולי החירום הניתנים לכימות אינם מתוגמלים והחזר בלתי הולם הוביל לסגירה של מרפאות חירום רבות. שינויים בפוליסות (כגון חוק טיפול בר השגה צפויים להקטין את מספר האנשים הלא מבוטחים ובכך להפחית טיפול ללא פיצוי.

בנוסף להפחתת שיעור הבלתי מבוטחים, ניצול יתר של ED עשוי להפחית על ידי שיפור הגישה של המטופל לטיפול ראשוני והגברת זרימת המטופלים למרכזי טיפול אלטרנטיביים עבור פציעות שאינן מסכנות חיים. מניעת תמריצים כספיים, חינוך חולים ושיפור ניהול עבור חולים עם מחלות כרוניות יכולים גם להפחית את ניצול היתר ולסייע בניהול עלויות הטיפול. יתרה מכך, ידע של רופאים על מחירי טיפול וניתוחים, דיונים על עלויות עם מטופליהם ותרבות משתנה הרחק מהרפואה המתגוננת יכולים לשפר את השימוש החסכוני.
מעבר לטיפול יותר מבוסס ערך ב-ED הוא דרך שבאמצעותה ספקים יכולים להכיל עלויות.

EMTALA
רופאים שעובדים בחדרי המיון של בתי חולים המקבלים מימון של Medicare כפופים להוראות EMTALA. ​​הקונגרס האמריקני חוקק את EMTALA ב-1986 כדי לצמצם את "השלכת מטופלים", נוהג לפיו חולים סורבו טיפול רפואי מסיבות כלכליות או אחרות שאינן רפואיות. מאז חקיקתו, מספר הביקורים של ED עלו באופן משמעותי, כאשר מחקר אחד הראה עלייה בביקורים של 26% (שזה יותר מכפול מהגידול באוכלוסייה באותה תקופה). בעוד שאנשים נוספים מקבלים טיפול, חוסר מימון וצפיפות יתר של ED עשויים להשפיע על האיכות. כדי לציית להוראות EMTALA, בתי חולים, באמצעות רופאי המרפאה שלהם, חייבים לספק בדיקות רפואיות ולייצב את מצבי החירום הרפואיים של כל מי שמגיע לבית חולים עם יכולת חולה. EMTALA מעמידה הן את בית החולים והן את רופא המרפאה האחראי באחריות לעונשים אזרחיים של עד 50,000 דולר אם אין עזרה לנזקקים.. ​​בעוד שגם משרד המפקח הכללי, משרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי (OIG) וגם אזרחים פרטיים יכולים להגיש תביעה במסגרת EMTALA, בתי המשפט קבעו באופן אחיד שרופאי ED יכולים לשאת באחריות רק אם התיק תובע על ידי OIG (אילו בתי חולים חשופים לעונשים ללא קשר למי שמגיש את התביעה). בנוסף, המרכזים לשירותי Medicare ו-Medicaid (CMS) יכולים להפסיק את מעמד הספק במסגרת Medicare עבור רופאים שאינם מצייתים ל-EMTALA. האחריות משתרעת גם על רופאים תורנים שלא נענו לבקשת ED להגיע לבית החולים כדי לספק שירות. ​​בעוד שהמטרות של EMTALA ראויות לשבח, פרשנים ציינו כי נראה שהיא יצרה נטל משמעותי ללא מימון על המשאבים של בתי חולים ורופאי חירום.
כתוצאה מקושי כלכלי, בין השנים 1991-2011 נסגרו 12.6% מהמרפאות בארה"ב.

מתן טיפול בהגדרות ED שונות
כפרי
למרות הפרקטיקה שהתפתחה בעשורים האחרונים, אספקת רפואת החירום גדלה והתפתחה משמעותית על פני הגדרות מגוונות הקשורות לעלות, זמינות ספק ושימוש כולל. לפני חוק הטיפול בר השגה (ACA), רפואת החירום מונפה בעיקר על ידי "מטופלים לא מבוטחים או תת מבוטחים, נשים, ילדים ומיעוטים, שלעתים קרובות מתמודדים כולם עם מחסומים בגישה לטיפול ראשוני". למרות שזה עדיין קיים היום, כפי שהוזכר לעיל, חיוני לשקול את המיקום בו מועבר הטיפול כדי להבין את אתגרי האוכלוסייה והמערכת הקשורים לניצול יתר ולעלות גבוהה. בקהילות כפריות שבהן קיים מחסור בספק ובמתקנים אמבולטוריים, סביר להניח שרופא ראשוני (PCP) ב-ED עם ידע כללי יהיה המקור היחיד לטיפול רפואי עבור אוכלוסייה, שכן מומחים ומשאבי בריאות אחרים אינם זמינים בדרך כלל בגלל חוסר של מימון ורצון לשרת בתחומים אלו. כתוצאה מכך, השכיחות של מחלות נלוות מורכבות שאינן מנוהלות על ידי הספק המתאים גורמת לתוצאות בריאותיות גרועות יותר ובסופו של דבר טיפול יקר יותר המשתרע מעבר לקהילות כפריות.
למרות שבדרך כלל מופרדים למדי, PCP באזורים כפריים חייבים לשתף פעולה עם מערכות בריאות גדולות יותר כדי לתת מענה מקיף לצרכים המורכבים של הקהילה שלהם, לשפר את בריאות האוכלוסייה וליישם אסטרטגיות כגון רפואה טלפונית לשיפור תוצאות הבריאות ולהפחתת ניצול ED למחלות שניתן למנוע.
(ראה: בריאות כפרית.

)

עירוני
לחלופין, רפואת חירום באזורים עירוניים מורכבת מקבוצות מטפלים מגוונות, כולל רופאים, עוזרי רופא, מטפלים ואחיות מוסמכות המתאמים עם מומחים במתקני אשפוז וחוץ כדי לתת מענה לצרכי המטופלים, ליתר דיוק בחדר המיון. עבור כל המערכות, ללא קשר למקור המימון, EMTALA מחייבת את ה- ED לערוך בדיקה רפואית לכל מי שמופיע במחלקה, ללא קשר ליכולת התשלום. בתי חולים ומערכות בריאות ללא מטרות רווח – כנדרש על ידי ה-ACA – חייבים לספק רף מסוים של טיפול לצדקה "על ידי הבטחה אקטיבית שמי שזכאים לסיוע כספי יקבלו אותו, על ידי גביית תעריפים סבירים למטופלים שאינם מבוטחים ועל ידי הימנעות חריגים. נוהלי הגבייה". למרות שיש מגבלות, מנדט זה מספק תמיכה לרבים במצוקה. עם זאת, למרות מאמצי המדיניות והגדלת המימון וההחזרים הפדרליים באזורים עירוניים, המטרה המשולשת (של שיפור חווית המטופל, שיפור בריאות האוכלוסייה והפחתת עלות הטיפול לנפש) נותרה אתגר ללא שיתוף פעולה בין הספקים והמשלמים.
הגברת הגישה לטיפול מונע וירידה בשימוש ב-ED.
כתוצאה מכך, מומחים רבים תומכים ברעיון ששירותי רפואת חירום צריכים לשרת סיכונים מיידיים רק באזורים עירוניים וכפריים.

יחסי מטופל-ספק
כפי שצוין לעיל, EMTALA כולל הוראות המגנות על חולים מפני הרחקה או העברה לפני התייצבות נאותה. ביצירת קשר עם מטופל, ספקי EMS אחראים לאבחון וייצוב מצבו של המטופל ללא התחשבות ביכולת התשלום. במסגרת טרום-אשפוזית, על הספקים להפעיל שיקול דעת מתאים בבחירת בית חולים מתאים להובלה. בתי חולים יכולים להרחיק אמבולנסים נכנסים רק אם הם בסטייה ואינם מסוגלים לספק טיפול הולם. עם זאת, לאחר שהמטופל הגיע לשטח בית החולים, יש לספק טיפול. בבית החולים, אחות טריאז' פונה תחילה למטופל, אשר קובעת את רמת הטיפול המתאימה הדרושה.

לפי Mead v. Legacy Health System, נוצר קשר בין מטופל לרופא כאשר "הרופא נוקט בהעדפה מתקנת בכל הנוגע לטיפול במטופל". ייזום קשר כזה מהווה חוזה משפטי שבו על הרופא להמשיך להעניק טיפול או לסיים את הקשר בצורה נאותה. אחריות משפטית זו יכולה להתרחב גם להתייעצויות עם רופאים ולרופאים תורנים גם ללא קשר ישיר עם המטופל. ברפואת חירום, סיום הקשר בין מטופל למטפל לפני התייצבות או ללא מסירה לספק מוסמך אחר נחשב לנטישה. על מנת ליזום העברה חיצונית, על רופא לוודא שבית החולים הבא יכול לספק טיפול ברמה דומה או גבוהה יותר. בתי החולים והרופאים חייבים גם לוודא שמצבו של החולה לא יוחמר עוד יותר בתהליך ההעברה.

ההגדרה של רפואת חירום מהווה אתגר למתן טיפול באיכות גבוהה, ממוקד מטופל. תקשורת ברורה ויעילה יכולה להיות קשה במיוחד בגלל רעש, הפרעות תכופות ותחלופת מטופלים גבוהה. האגודה לרפואת חירום אקדמית זיהתה חמש משימות חיוניות לתקשורת בין מטופל לרופא: יצירת קשר, איסוף מידע, מתן מידע, מתן נחמה ושיתוף פעולה. העברה שגויה של מידע על המטופל היא מקור מכריע לטעות רפואית; מזעור חסרונות בתקשורת נותר נושא למחקר נוכחי ועתידי.

טעות רפואית
נסיבות רבות, כולל העברה קבועה של חולים בטיפול חירום וסביבות ED צפופות, רועשות וכאוטיות, הופכות את רפואת החירום לרגישה במיוחד לטעויות רפואיות וכמעט החטאות. מחקר אחד זיהה שיעור שגיאות של 18 לכל 100 מטופלים רשומים במרפאה אקדמית מסוימת אחת. מחקר אחר מצא כי כאשר חוסר בעבודת צוות (כלומר תקשורת לקויה, חוסר מבנה צוות, חוסר ניטור צולב) היה מעורב באירוע מסוים של טעות רפואית ED, "התרחשו בממוצע 8.8 כשלים בעבודת צוות לכל מקרה ו] יותר ממחצית ממקרי המוות והנכויות הקבועות שהתרחשו נחשבו ניתנים להימנע". היבטים תרבותיים מיוחדים (כלומר "התמקדות בטעויות של אחרים ותרבות 'האשמה ובושה'") ומבניים (כלומר היעדר סטנדרטיזציה ואי-התאמה של ציוד) של רפואת חירום מביאים לעתים קרובות לחוסר חשיפה של טעות רפואית וכמעט החמצות למטופלים ולמטפלים אחרים. בעוד שחששות לגבי אחריות לרשלנות הן אחת הסיבות לכך שלא נעשה גילוי של טעויות רפואיות, יש מי שציינו שחשיפת הטעות ומתן התנצלות יכולה להפחית את הסיכון לרשלנות. האתיקים מסכימים באופן אחיד כי חשיפת טעות רפואית הגורמת לנזק היא חובתו של המטפל. המרכיבים הקריטיים של החשיפה כוללים "כנות, הסבר, אמפתיה, התנצלות והסיכוי להקטין את הסיכוי לטעויות עתידיות" (מיוצג על ידי ה-HEEAL האמנמוני).
טבעה של רפואת חירום הוא כזה שסביר להניח שטעויות תמיד יהוו סיכון משמעותי לטיפול חירום.
עם זאת, שמירה על אמון הציבור באמצעות תקשורת פתוחה בנוגע לשגיאה מזיקה יכולה לעזור לחולים ולרופאים לטפל בצורה בונה בבעיות כשהן מתרחשות.

טיפולים
רפואת חירום היא נקודת מגע ראשונית או ראשונה לטיפול בחולים הזקוקים לשימוש במערכת הבריאות. מומחים ברפואה דחופה נדרשים להיות בעלי מיומנויות מומחים באבחון מחלות חריפות והחייאה. רופאי חירום אחראים על מתן הכרה, הערכה, טיפול וייצוב מיידיים לחולים מבוגרים וילדים בתגובה למחלה ולפציעה חריפה.

רופאי חירום מספקים טיפולים למגוון מקרים הדורשים ידע רב. הם מטפלים בחולים ממחלות נפש ועד פיזיות וכל מה שביניהם. תהליך טיפול ממוצע כרוך ככל הנראה בחקירה ולאחר מכן באבחון ולאחר מכן בטיפול או במטופל המתקבל. מבחינת הפרוצדורות הם מכסים מגוון רחב ורחב, כולל טיפול ב-GSW's (פצעי ירי), טראומות ראש וגוף, פשפשי בטן, אפיזודות נפשיות, התקפים ועוד ועוד. הם חלק מהרופאים המיומנים ביותר בעולם ואחראים על מתן הכרה, הערכה, טיפול וייצוב מיידיים לחולים מבוגרים וילדים בתגובה למחלות ופציעות חריפות.
בנוסף להיותה נקודת הטיפול הראשונה עבור חולים רבים במצבי חירום.

אימון
ישנם מגוון מודלים בינלאומיים להכשרה לרפואת חירום. ישנם שני מודלים שונים בקרב בעלי תכניות הכשרה מפותחות: מודל "מומחה" או "מודל רב-תחומי". בנוסף, במדינות מסוימות, המומחה לרפואת חירום נוסע באמבולנס. לדוגמה, בצרפת ובגרמניה, הרופא, לרוב רופא מרדים, נוסע באמבולנס ומעניק טיפול מייצב במקום. המטופל מופנה למחלקת בית החולים המתאימה, ולכן טיפול חירום הוא הרבה יותר רב תחומי מהמודל האנגלו-אמריקאי.

במדינות כמו ארה"ב, בריטניה, קנדה ואוסטרליה, אמבולנסים בצוות פרמדיקים וטכנאי רפואת חירום מגיבים למקרי חירום מחוץ לבית חולים ומעבירים חולים למחלקות מיון, כלומר יש יותר תלות בספקי שירותי בריאות אלה ויש תלות רבה יותר בפרמדיקים ו-EMT לטיפול במקום. רופאי מיון הם אפוא יותר "מומחים" שכן כל החולים מועברים למיון. רוב המדינות המתפתחות עוקבות אחר המודל האנגלו-אמריקאי: תקן הזהב הוא תכניות הכשרה עצמאיות לשלוש או ארבע שנים בתחום הרפואה הדחופה. מדינות מסוימות מפתחות תוכניות הכשרה המבוססות על בסיס טיפול ראשוני עם הכשרה נוספת לרפואת חירום. במדינות מתפתחות, קיימת מודעות לכך שמודלים מערביים עשויים שלא להיות ישימים וייתכן שאינם השימוש הטוב ביותר במשאבי בריאות מוגבלים. לדוגמה, הכשרה מיוחדת וטיפול טרום-אשפוזי במדינות מפותחות הם יקרים מדי ולא מעשיים לשימוש במדינות מתפתחות רבות עם משאבי בריאות מוגבלים.
רפואת חירום בינלאומית מספקת פרספקטיבה גלובלית קריטית ותקווה לשיפור בתחומים אלה.

סקירה קצרה של כמה מהתוכניות הללו להלן:

ארגנטינה
בארגנטינה, SAE (Sociedad Argentina de Emergencias) הוא הארגון המוביל של רפואת חירום.
ישנן תוכניות תושבות רבות.
כמו כן, ניתן להגיע להסמכה עם קורס שנתיים לתואר שני באוניברסיטה לאחר מספר שנים של רקע ED.

אוסטרליה וניו זילנד
המכללה לרפואה מומחים האחראית על רפואת חירום באוסטרליה ובניו זילנד היא המכללה האוסטרלית לרפואת חירום (ACEM). תוכנית ההכשרה נמשכת כ-7 שנים, ולאחר מכן מוענקת לחניך מלגה של ACEM, מותנית בעמידה בכל ההערכות הנדרשות.

תוכניות מלגות כפולות קיימות גם לרפואת ילדים (בשיתוף עם הקולג' המלכותי האוסטרלי לרופאים ורפואה לטיפול נמרץ (בשיתוף המכללה לרפואה לטיפול נמרץ. תוכניות אלו מוסיפות באופן נומינלי שנה אחת או יותר לתוכנית ההכשרה של ACEM.

לרופאים שאינם (ואינם רוצים להיות) מומחים ברפואה דחופה אך בעלי עניין או עומס עבודה משמעותי במחלקות המיון, ה-ACEM מספקת תעודות ודיפלומות שאינן מומחים.

המכללה האוסטרלית לרפואה כפרית ומרוחקת (ACRRM) היא הגוף האחראי להכשרה ושמירה על סטנדרטים לתרגול ומתן טיפול רפואי כפרי ומרוחק. לגנרליסטים כפריים פוטנציאליים שלוקחים תוכנית מלגות זו לארבע שנים יש הזדמנות להשלים הדרכה מתקדמת (AST) ברפואת חירום.

בלגיה
בבלגיה יש שלוש דרכים מוכרות לעסוק ברפואת חירום. עד 2005 לא הייתה תוכנית מוסמכת לרפואת חירום. רפואת חירום בוצעה על ידי רופאים כלליים (לאחר שעברו קורס של 240 שעות, רפואה חריפה) או על ידי מומחים (מנתח, רפואה פנימית, נוירולוג, מרדים) עם או בלי הכשרה על-מומחיות ברפואה דחופה.

מאז 2005 קיימת הכשרת התמחות לרפואה חריפה (3 שנים) או לרפואה דחופה (6 שנים). לפחות 50% מההכשרה היא במיון; החלק השני הוא סיבוב בין דיסציפלינות כמו רפואת ילדים, כירורגיה, כירורגיה אורטופדית, הרדמה ורפואת טיפול נמרץ.

לחלופין, רופא מטפל עם אחת מההתמחויות הבאות (הרדמה, רפואה פנימית, קרדיולוגיה, גסטרו-אנטרולוגיה, פנאוולוגיה, ראומטולוגיה, אורולוגיה, כירורגיה כללית, כירורגיה פלסטית ומשחזרת, כירורגיה אורטופדית, נוירולוגיה, נוירוכירורגיה, רפואת ילדים) יכול לעקוב אחר התמחות על-התמחות תוכנית של שנתיים כדי להפוך למומחה לרפואת חירום.

ברזיל
בברזיל, התוכנית הראשונה לרפואה דחופה נוצרה בבית החולים Pronto Socorro de Porto Alegre בשנת 1996. בשנת 2002, שירותי הרפואה הדחופה טופלו באופן לאומי עם הקמת SAMU (Serviço de atendimento móvel de urgência), בהשראת EMS הצרפתית, אשר מספקת גם הדרכה לעובדיה. האגודה הלאומית לרפואת חירום (ABRAMEDE – Associação Brasileira de Medicina de Emergência) נוצרה בשנת 2007. בשנת 2008 החלה תוכנית השהייה השנייה בבית החולים Messejana בפורטלזה. ואז, בשנת 2015, רפואת חירום הוכרה רשמית כמומחיות רפואית על ידי ההסתדרות הרפואית הברזילאית.
לאחר הכרה רשמית, נוצרו מספר תוכניות תושבות בפריסה ארצית (למשל Universidade Federal de Minas Gerais ב-2016 ו-Universidade de São Paulo ב-2017).
ההתמחות מורכבת מתכנית תלת שנתית עם הכשרה בכל ההתמחויות במיון (כלומר רפואה פנימית, כירורגיה, רפואת ילדים, אורטופדיה, OB/GYN), EMS וטיפול נמרץ.

צ'ילה
בצ'ילה, רפואת חירום מתחילה את דרכה בצ'ילה עם תוכנית ההתמחות הראשונה בתחילת שנות ה-90, באוניברסיטת צ'ילה ובאוניברסיטת סנטיאגו של צ'ילה. נכון לעכשיו, זוהי התמחות ראשית המוכרת על ידי משרד הבריאות מאז 2013. יש לה מספר תוכניות הכשרה למומחים, בעיקר אוניברסיטת צ'ילה, האוניברסיטה הקתולית האפיפיורית של צ'ילה, קליניקה אלמנה – אוניברסידאד דל דזארולו, אוניברסיטת סן סבסטיאן – MUE ו אוניברסיטת סנטיאגו של צ'ילה (USACH).
נכון לעכשיו, ובכוונה לחזק את ההתמחות ברמת המדינה, צצו יוזמות FOAMed (חינוך רפואי בגישה חופשית לרפואה דחופה) ויוזמת #ChileEM המפגישה את התוכניות של Universidad San Sebastián / MUE, Universidad Católica de Chile ו Universidad de Chile, מתכוונים לקיים מפגשים קליניים משותפים בין תכניות ההכשרה המובילות, באופן קבוע ופתוחים לכל צוות הבריאות הפועל בתחום הדחיפות.
המומחים שכבר הוכשרו מקובצים באגודה הצ'יליאנית לרפואת חירום (SOCHIMU).

קנדה
ניתן לסכם את שני המסלולים להסמכה לרפואת חירום באופן הבא:

תושבות של חמש שנים מובילה לייעוד FRCP(EM) באמצעות המכללה המלכותית לרופאים ומנתחים של קנדה (אישור מועצת לרפואת חירום – יועץ לרפואת חירום).

תוכנית מיומנויות משופרת של רפואת חירום אחת לשנה לאחר התמחות ברפואת משפחה של שנתיים המובילה לייעוד CCFP(EM) דרך המכללה לרופאי משפחה של קנדה (הסמכת מיומנות מתקדמת). ה-CFPC גם מאפשר לאלו שעבדו לפחות ארבע שנים לפחות 400 שעות בשנה ברפואת חירום לערער על בחינת הכשירות המיוחדת ברפואת חירום ובכך להתמקצע. רופאי החירום של CCFP(EM) עולים על מספר רופאי ה-FRCP(EM) ביחס של כ-3 ל-1, והם נוטים לעבוד בעיקר כקלינאים עם התמקדות מינורית בפעילויות אקדמיות כגון הוראה ומחקר. מומחי מועצת רפואת החירום של FRCP(EM) נוטים להתכנס במרכזים אקדמיים ויש להם קריירות מוכוונות יותר אקדמית, המדגישות ניהול, מחקר, טיפול קריטי, רפואת אסונות והוראה. הם גם נוטים להתמחות משנה ברעילות, טיפול נמרץ, רפואת חירום לילדים ורפואת ספורט. יתרה מזאת, משך השהות של FRCP(EM) מאפשר יותר זמן להכשרה רשמית בתחומים אלה.

סין

תהליך ההכשרה הנוכחי לרפואה דחופה לאחר התואר הוא מורכב מאוד בסין. ההכשרה הראשונה של EM לאחר התואר התקיימה בשנת 1984 בבית החולים Peking Union Medical College. מכיוון שלא הוקמה הסמכה מומחית ב-EM, הכשרה רשמית אינה נדרשת לעסוק ברפואת חירום בסין.

לפני כעשור רוכזו הדרכות התמחות ברפואת חירום ברמות העירוניות, בהתאם להנחיות משרד בריאות הציבור. תוכניות השהייה בכל בתי החולים נקראות בסיסי הכשרה בשהייה, אשר צריכים להיות מאושרים על ידי ממשלות הבריאות המקומיות. בסיסים אלו הם בבתי חולים, אך התושבים נבחרים ומנוהלים על ידי האגודות העירוניות לחינוך רפואי. עמותות אלו הן גם הגוף הסמכותי להקמת תכנית הלימודים של תושביהן.
כל בוגרי בית הספר לרפואה שרוצים לעסוק ברפואה צריכים לעבור הכשרה של חמש שנים בבסיסי הכשרה ייעודיים, שלוש השנים הראשונות של רוטציה כללית ולאחריהן שנתיים נוספות של הכשרה ממוקדת התמחות.

גרמניה
בגרמניה, רפואת חירום אינה מטופלת כהתמחות Facharztrichtung, אך כל רופא מורשה יכול לרכוש הסמכה נוספת ברפואת חירום באמצעות קורס של 80 שעות בפיקוח ה "Ärztekammer" (איגוד רפואי, האחראי על רישוי רופאים) בהתאמה.. השירות כרופא חירום בשירות אמבולנס הוא חלק מההכשרה ההתמחות של הרדמה.
רופאי חירום עובדים בדרך כלל בהתנדבות והם לרוב רופאים מרדימים אבל אולי מומחים מכל סוג שהוא.
במיוחד יש הכשרת התמחות בטיפול נמרץ ילדים.

הודו
הודו היא דוגמה לאופן שבו רפואת המשפחה יכולה להיות בסיס להכשרה ברפואת חירום.
בתי חולים ומכונים פרטיים רבים מספקים הכשרה לרפואת חירום לרופאים, אחיות ופרמדיקים מאז 1994, עם תוכניות הסמכה שנעות בין שישה חודשים לשלוש שנים.
עם זאת, רפואת חירום הוכרה כהתמחות נפרדת על ידי המועצה הרפואית של הודו רק ביולי 2009.

מלזיה
ישנן שלוש אוניברסיטאות Universiti Sains Malaysia, Universiti Kebangsaan Malaysia, ו-Universiti Malaya) המציעות תארים לתואר שני ברפואת חירום – תוכניות הכשרה לתארים מתקדמים של ארבע שנים עם רוטציות קליניות, בחינות ותזה. המחזור הראשון של רופאי חירום בעלי הכשרה מקומית סיימה את לימודיהם ב-2002.

ערב הסעודית
בערב הסעודית, ההסמכה של רפואת חירום לוקחת את המועצה הסעודית לרפואת חירום (SBEM) לארבע שנים, שהמועצה הסעודית מאשרת עבור מומחי בריאות (SCFHS). נדרש לעבור את הבחינה הדו-חלקית: חלק ראשון ואחרון (בכתב ובעל-פה) לקבלת תעודת SBEM, שווה ערך לדוקטורט.

שוויץ
רפואת חירום עדיין אינה מוכרת כמומחיות מלאה במדינה שרק לאחרונה קלטה את החשיבות של התמחות רפואית חריפה מאורגנת (במהלך התפרצות COVID-19). ניסיונות רבים לארגן את ההתמחות הביאו למסלול הכשרה של תת-מומחים, אך עד היום, רפואה פנימית, הרדמה וכירורגיה עדיין מתנגדים קולית לתואר מומחה ברפואת חירום.

ארצות הברית
רוב התכניות נמשכות שלוש שנים, אך חלק מהתוכניות נמשכות ארבע שנים.
ישנם מספר מגורים משולבים המוצעים עם תוכניות אחרות, כולל רפואת משפחה, רפואה פנימית ורפואת ילדים.
ארה"ב ידועה במצוינות שלה בתוכניות התמחות ברפואת חירום, מה שמוביל למחלוקת מסוימת לגבי הסמכה מומחית.

ישנן שלוש דרכים לקבל אישור מועצת המנהלים ברפואת חירום:

המועצה האמריקאית לרפואת חירום (ABEM) מיועדת לבעלי תואר דוקטור לרפואה (MD) או דוקטור לרפואה אוסטאופתית (DO). ה-ABEM נמצא בסמכות המועצה האמריקאית להתמחויות רפואיות.

המועצה האוסטאופתית האמריקאית לרפואת חירום (AOBEM) מאשרת רק רופאי חירום בעלי תואר DO. זה נמצא בסמכות של האגודה האמריקאית לאוסטאופתיה של מומחים לאוסטאופתיה.

מועצת ההסמכה ברפואת חירום (BCEM) מעניקה הסמכה לרפואה דחופה לרופאים שלא סיימו התמחות ברפואת חירום אך השלימו התמחות בתחומים אחרים (רופאים פנימיים, רופאי משפחה, רופאי ילדים, מנתחים כלליים ומרדימים). ה-BCEM נמצא בסמכותו של המועצה האמריקאית להתמחויות רופאים.

מספר מלגות ABMS זמינות לבוגרי רפואת חירום, כולל רפואה קדם-אשפוזית שירותי רפואת חירום, רפואה בינלאומית, החייאה מתקדמת, הוספיס וטיפול פליאטיבי, מחקר, רפואה תת-ימית והיפרברית, רפואת ספורט, רפואת כאב, אולטרסאונד, רפואת חירום לילדים, רפואת אסונות, רפואת מדבר, טוקסיקולוגיה ורפואת טיפול נמרץ.

בשנים האחרונות, נתוני כוח אדם הובילו להכרה בצורך בהכשרה נוספת לרופאים ראשוניים המעניקים טיפול חירום. זה הוביל למספר תכניות הכשרה משלימות בטיפול חירום בשעה הראשונה וכמה מלגות לרופאי משפחה ברפואה דחופה.
, ומעט מלגות לרופאי משפחה ברפואת חירום.

מימון להדרכה
"בשנת 2010, היו 157 תכניות התמחות ברפואת חירום אלופתית ו-37 אוסטאופתיות, המקבלות יחד כ-2,000 דיירים חדשים מדי שנה. מחקרים הראו שטיפול בהשגחת רופאי חירום של תושבים מתאם לתרגול איכותי יותר וחסכוני יותר, בעיקר כאשר התמחות ברפואת חירום קיימת". החינוך הרפואי ממומן בעיקר באמצעות תוכנית Medicare; תשלומים ניתנים לבתי חולים עבור כל תושב.
"חמישים וחמישה אחוז מתשלומי ED מגיעים ממדיקייר, חמישה עשר אחוז ממדיקייד, חמישה אחוז מתשלום פרטי ועשרים וחמישה אחוז ממטופלים מבוטחים מסחרית.
" עם זאת, בחירה של התמחויות רופא אינן מחייבות על ידי אף סוכנות או תוכנית, כך שלמרות שמחלקות המיון רואות חולי Medicare/Medicaid רבים ולכן מקבלים מימון רב להכשרה מתוכניות אלה, עדיין קיים חשש ממחסור במומחיות- ספקי רפואת חירום מאומנים.

בריטניה
בבריטניה, לקולג' המלכותי לרפואת חירום יש תפקיד בקביעת סטנדרטים מקצועיים והערכת מתאמנים. מתאמנים לרפואת חירום נכנסים להכשרה מומחית לאחר חמש או שש שנים של לימודי רפואה ולאחר מכן שנתיים של הכשרת יסוד. ההכשרה המומחית נמשכת שש שנים, והצלחה בהערכות ובסט של חמש בחינות מביאה להענקת מלגה של המכללה המלכותית לרפואת חירום (FRCEM).

מבחינה היסטורית, מומחי חירום נמשכו מהרדמה, רפואה וכירורגיה. יועצי EM מבוססים רבים עברו הכשרה כירורגית; חלקם מחזיקים במלגה של הקולג' המלכותי לכירורגים של אדינבורו בתאונה ובחירום – FRCSEd (A&E).
מתאמנים ברפואת חירום יכולים לקבל הסמכה כפולה ברפואת טיפול נמרץ או לחפש תת-התמחות ברפואת חירום לילדים.

טורקיה
מגורים לרפואת חירום נמשכים ארבע שנים בטורקיה.
לרופאים אלה יש שירות חובה של שנתיים בטורקיה כדי להיות מוסמכים לקבל את התעודה שלהם.
לאחר תקופה זו, מומחי EM יכולים לבחור לעבוד במחלקות חירום פרטיות או ממשלתיות.

פקיסטן
המכללה לרופאים ומנתחים פקיסטן הסמיכה את ההכשרה ברפואת חירום בשנת 2010. הכשרה לרפואת חירום בפקיסטן נמשכת חמש שנים. השנתיים הראשונות כוללות שליחת חניכים לשלושה תחומים עיקריים: רפואה ובעלי ברית, כירורגיה וטיפול בעלות ברית וטיפול קריטי. הוא מחולק לשישה חודשים כל אחד, ושאר שישה חודשים מתוך השנתיים הראשונות נמצאים במיון. בשלוש השנים האחרונות שוהים החניכים את רוב זמנם בחדר המיון כדיירים בכירים. קורסי תעודה כוללים ACLS, PALS, ATLS, ונדרשים מחקר ותזה כדי להשלים את ההכשרה בהצלחה. בתום חמש שנים, המועמדים הופכים לזכאים לגשת לבחינת FCPS Part II.
לאחר מילוי הדרישה, הם הופכים לעמיתים של המכללה לרופאים ומנתחים פקיסטן ברפואת חירום ).

המוסדות המספקים הכשרה זו כוללים את Shifa International Hospitals Islamabad, Aga Khan University Hospital Karachi, POF Hospital Wah, Lady Reading Hospital Peshawar, Indus Hospital Karachi ו-Jinnah Post Graduate Medical Center Karachi, ובית החולים Mayo, Lahore.

אירן
תוכנית התושבות הראשונה באיראן החלה בשנת 2002 באוניברסיטת איראן למדעי הרפואה, וכעת פועלות תוכניות התמחות סטנדרטיות לשלוש שנים בטהראן, תבריז, משהד, איספהאן ועוד כמה אוניברסיטאות.
כל התוכניות הללו פועלות תחת פיקוחה של ועדת מועצת המומחיות לרפואת חירום.
יש כיום יותר מ-200 (וגדלים) רופאי חירום מוסמכים באיראן.

סוגיות אתיות ורפואה משפטיות
סוגיות אתיות ורפואה-משפטיות מוטמעות בטבעה של רפואת חירום. סוגיות הנוגעות לכשירות, טיפול בסוף החיים והזכות לסרב טיפול נתקלים מדי יום במיון.
משמעות הולכת וגוברת הן הסוגיות האתיות והחובות המשפטיות המקיפות את חוק בריאות הנפש, כאשר מספר גדל והולך של ניסיונות התאבדות ופגיעה עצמית נראים במיון.
תיק וולטורטון משנת 2007, שבו מטופלת הגיעה למחלקה לרפואה דחופה לאחר מנת יתר עם פתק המפרט את בקשתה לא להתערב, מדגיש את הדיכוטומיה שקיימת לעתים קרובות בין המחויבות האתית של רופא "לא להזיק " וחוקיות זכותו של מטופל לסרב.