כיב רגל סוכרתית (ידוע גם כ"פצע סוכרתי" או DFU, Diabetic Foot Ulcer) הוא פצע כרוני המתפתח לרוב בכף הרגל של חולי סוכרת, וקשה לריפוי עקב פגיעה בזרימת הדם, נוירופתיה (פגיעה עצבית), וזיהומים חוזרים. פצעים קשיי ריפוי כוללים גם כיבי לחץ, פצעים וסקולריים (נובעים מבעיות בכלי דם), ופצעים ניתוחיים או טראומטיים שמתעכבים בריפויים. בעשור האחרון חלה התקדמות מרשימה בפיתוח טיפולים חדשניים למצב זה. במאמר זה נסקור בהרחבה את הגישות המתקדמות ביותר, החל מטיפולים מסורתיים ועד לטכנולוגיות חדשניות, תוך ציטוט מחקרים עדכניים והתייחסות למכוני מחקר מובילים, לרופאים המומחים בארץ ובעולם, ליתרונות, לחסרונות, לעלויות וגבולות הטיפול. המטרה היא להציג מידע מעמיק בשפה מובנת לציבור הרחב, אך גם מקיף ומרשים ברמתו עבור אנשי מקצוע.
מהו כיב סוכרתי ומה הופך אותו לקשה ריפוי?
- שכיחות וחומרה: כיבים סוכרתיים מהווים סיבוך שכיח של מחלת הסוכרת. מעריכים כי בכל שנה כ-6% מחולי הסוכרת יפתחו כיב בכף הרגל. כ-15%-25% מחולי הסוכרת יפתחו במהלך חייהם לפחות כיב אחד בכף הרגל. הפצעים הללו חמורים: בכל 30 שניות בממוצע מתבצעת קטיעה של גפה תחתונה בעולם עקב סוכרת. הנתונים מראים שכחצי מהכיבים אינם נרפאים תוך שנה, וכ-17% יובילו לקטיעה חלקית או מלאה של הרגל.
- גורמי הסיכון ופתופיזיולוגיה: שילוב בין נוירופתיה סוכרתית (פגיעה בעצבי התחושה המובילה לחוסר תחושה בכף הרגל), מחלת כלי דם פריפרית (היצרויות בעורקי הרגליים הגורמות לזרימת דם ירודה), ויתר סוכר בדם גורם לכך שהפצעים אינם מחלימים היטב. פציעה קלה או לחץ יתר (כמו נעל לוחצת) עלולים להתפתח לכיב בשל חוסר תחושה. זרימת דם ירודה גורמת למחסור בחמצן ורכיבי תזונה ברקמה, מה שמעכב החלמה. בנוסף, רמות סוכר גבוהות פוגעות בתפקוד תאי חיסון ומקלות על זיהומים. כך נוצר "סערה מושלמת" של גורמים המעכבים ריפוי ומקדמים זיהום.
- סכנת זיהום וקטיעה: כיב סוכרתי פתוח משמש כשער לחיידקים. רבים מהפצעים הללו מזדהמים, לעיתים בזנים עמידים לאנטיביוטיקה, ועלולים להתפתח למצב של צלוליטיס (דלקת עמוקה בעור), אוסטאומיאליטיס (זיהום עצם) או אלח דם. זיהום שאינו נשלט עלול לחייב קטיעה למניעת התפשטות מסכנת חיים. שיעורי התמותה לאחר קטיעה גדולים: מחקר הראה שתמותה תוך 5 שנים אחרי קטיעה סוכרתית מגיעה ל-50% ויותר, דומה ואף עולה על שיעורי תמותה בכמה סוגי סרטן.
- השפעה כלכלית ואישית: כיבים כרוניים פוגעים קשות באיכות החיים: כאבים, מגבלה בניידות, צורך בחבישות וטיפולים יומיומיים. בנוסף, הטיפול דורש משאבים רפואיים יקרים. בבריטניה, למשל, הוערך שההוצאה השנתית על טיפול בכיב סוכרתי למטופל היא כ-7,800£ (כ-33,000 ש"ח) בממוצע. בארה"ב, עלות ניהול פצעים סוכרתיים נאמדת במיליארדי דולרים מדי שנה, ומהווה כ-33% מהעלות הכוללת של הטיפול בסוכרת. בישראל עצמה, אלפי חולים מטופלים במרפאות יעודיות לפצעים קשיי ריפוי. דו"ח משרד הבריאות דיווח כי במחצית הראשונה של 2023 טופלו 5,241 מטופלים בכיבים ופצעי רגל סוכרתית ב-24 מרפאות פצע בקהילה.
רופא מומחה לפצעים קשיי ריפוי | מומחה כף רגל סוכרתית
חשוב להבין: כיב סוכרתי אינו "עוד פצע". זהו מצב רפואי מורכב המחייב גישה רב-תחומית ותשומת לב מרבית. נדרשת מעורבות של רופא סוכרת (אנדוקרינולוג), כירורג כלי דם, אורתופד או כירורג כף רגל, אחיות פצע, פודיאטרים, ולעיתים גם מומחי זיהומים, תזונאים ופיזיותרפיסטים. הגישה המיטבית משלבת טיפול במחלת הרקע (איזון סוכרת ולחץ דם), הורדת העומס הפיזי מהפצע, חבישות וטכנולוגיות מתקדמות לעידוד הריפוי, וטיפול בכל סיבוך (זיהום או איסכמיה) במיידי.
להלן נציג בהרחבה את אמצעי הטיפול, מהבסיסיים ועד המתקדמים ביותר, הזמינים כיום, מסורתיים וחדשניים כאחד, בהתבסס על ספרות עדכנית ומחקרים מדעיים.
עקרונות בסיסיים בטיפול בכיב סוכרתי (Standard of Care)
לפני שנצלול לחידושים, חשוב להדגיש את עקרונות הטיפול הבסיסיים שהם אבן היסוד בטיפול בכל פצע קשה ריפוי. ללא טיפול יסודי בגורמי היסוד, גם הטכנולוגיה המתקדמת ביותר לא תועיל. העקרונות כוללים:
- איזון רמות הסוכר בדם: שליטה קפדנית בסוכרת באמצעות תרופות, אינסולין, תזונה ופעילות גופנית. רמות סוכר גבוהות מעכבות ריפוי פצעים ופוגעות בחיסון. מחקרים הראו שאיזון טוב מקצר משמעותית את זמן הריפוי של פצעים סוכרתיים. טיפול תרופתי מיטבי בסוכרת (כולל שילוב אינסולין ותרופות דרך הפה) עשוי אף הוא לתרום לריפוי. מחקר חדש מ-2024 מצא ששילוב אינסולין עם מטפורמין (Metformin) יוצר ריכוז גבוה של מטפורמין בנוזל הפצע, מה שמאיץ החלמה. ממצא מפתיע זה מציע גישה תרופתית חדשה שיכולה לסייע בסגירת כיבים: החוקרים גילו שבשילוב התרופות, מטפורמין "מוצא את דרכו" לרקמת הפצע ומגביר את יכולת הגוף להחלים.
- הורדת לחץ מהאזור הפגוע (Off-Loading): כיבים רבים נוצרים בנקודות לחץ בכף הרגל (למשל בכריות כף הרגל או בעקב). שימוש באמצעי "פריקת עומס", כגון נעליים רפואיות מיוחדות, מדרסים מותאמים, או גבס כולל מגע (Total Contact Cast), מפחית דרמטית את הלחץ על הפצע ומאפשר לרקמה להתחדש. פתרונות אורתוטיים חדשניים כמו מדרסים מודפסים בתלת-ממד בהתאמה אישית, תופסים תאוצה כיום. מחקר ישראלי הזכיר לאחרונה שימוש במדרסים חדשניים כ"פתרון חדשני" לרגל סוכרתית. הורדת העומס היא תנאי קריטי להחלמה; ללא זאת, כל צעד עלול לפתוח מחדש את הרקמה המבריאה.
- ניקוי וכריתת רקמה נימקית (Debridement): הסרת הרקמות המתות והזיהום מהפצע, באופן כירורגי (בעזרת סכין/מספריים), מכני, או אנזימטי. ניקוי יסודי, לרוב אחת לשבוע או יותר, יוצר "פצע נקי" ומעודד יצירת רקמת גרעון בריאה. רימות רפואיות (מגי, Maggot Therapy, ראו פירוט בהמשך) הן שיטה ביולוגית מסורתית לדהברידמנט: הרימות "אוכלות" רקמה מתה ומפרישות אנזימים המחטאים את הפצע. סקירות מצאו שטיפול ברימות משפר ריפוי כיבים כרוניים, כולל עדות לתועלת מסוימת בכיבים סוכרתיים. ה-FDA אף אישר רימות לשימוש רפואי כמכשיר לטיפול בפצעים (עוד ב-2003). זה אמנם טיפול עתיק (בשימוש עוד ממלחמת העולם הראשונה), אך גם כיום נחשב יעיל ובעלות נמוכה יחסית, במיוחד לפצעים עם נמק נרחב שהסרתו הכירורגית מורכבת.
- שליטה בזיהום: זיהום מעכב ריפוי ועלול להתפשט. הטיפול כולל ניקוי הפצע, תרביות לזהוי חיידקים, ושימוש באנטיביוטיקה, מקומית (משחות/קרמים אנטיביוטיים) או סיסטמית (כדורים או דרך הווריד) לפי הצורך. במקרה של ביופילם חיידקי עמיד (שכבת חיידקים מוגנת שקשה לסלק), נעשה שימוש באמצעים מיוחדים (משחות אנזימטיות, תמיסות מנקות עם סבון כלורהקסידין או פוליהקסניד, ולעיתים טיפולי פלסמה קרים, על כך בהמשך). חשוב גם לחפש ולנקז מורסות, ולטפל מיידית בזיהום עצם (אוסטאומיאליטיס) באמצעות שילוב ניתוח ואנטיביוטיקה ממושכת.
- שיפור זרימת הדם: אם יש איסכמיה (זרימת דם לקויה לרגל עקב חסימות בכלי הדם), יש להפנות לכירורג כלי דם. טיפולים כוללים צנתור והרחבה עם בלון וסטנט, או ניתוח מעקפים לעורקי הרגל. זרימת דם טובה היא תנאי להחלמה, ללא חמצן מהריאות וחומרי הזנה מהדם, הפצע לא ייסגר. בשנים האחרונות התפתחו צנתרים ושיטות חדשניות לפתיחת כלי דם פריפריים צרים, כולל ציוד ליתוטריפסיה לכלי דם (הפעלת גלי הלם לפתיחת הסתיידויות בעורקים) וטכניקות "דרילינג" לפתיחת חסימות קשות. שילוב של טיפול בכלי דם וטיפול בפצע מביא לתוצאות הטובות ביותר.
- שמירה על סביבה לחה מבוקרת: הוכח שפצעים מחלימים מהר יותר בסביבה לחה (moist wound healing), בניגוד לאמונה הישנה ש"צריך לייבש את הפצע". לכן משתמשים בחבישות מתקדמות (ראו להלן) ששומרות את הפצע לח במידה ומונעות התייבשות הרקמה החדשה, תוך ספיגת ההפרשות העודפות. סביבה לחה מעודדת נדידת תאי עור חדשים וסגירת הפצע.
- טיפול כולל בחולה: יש לוודא שהמטופל ניזון היטב (חלבון, ויטמינים ומינרלים חיוניים לריפוי), שולט בגורמי סיכון (כמו הפסקת עישון, כי עישון פוגע בזרימת הדם), ושומר על היגיינת רגליים והגנה מפציעות נוספות. לעיתים יש צורך בעזרים כמו כיסא גלגלים או הליכון כדי להפחית דריכה, וכן הדרכת המטופל ומשפחתו לזיהוי סימני החמרה מבעוד מועד.
חבישות מתקדמות (Advanced Wound Dressings)
חבישות הן כלי מרכזי בניהול כיבים. לצד התחבושת הבסיסית (פד גזה סטרילי עם סלין) קיימים כיום מגוון חומרים מתקדמים שמטרתם להאיץ את הריפוי ולשפר את נוחות המטופל:
- חבישות הידרוקולואיד (Hydrocolloid): עשויות ג'ל ההופך למעין משחה לחה במגע עם נוזלי הפצע, ושומר על סביבה לחה. לדוגמה, חבישת דואודרם (DuoDERM) הוותיקה. מתאימות לפצעים שטחיים ללא זיהום.
- אלגינט (Alginate): חבישות המיוצרות מאצות ים (סיבי אלגינט סידן). הן סופגות כמויות גדולות של מוגלה והפרשות והופכות לג'ל, מעולות לפצעים עמוקים ומפרישים. דורשות חבישה משנית מעליהן.
- חבישות קצף (Foam): ספוגיות פוליאוריתן רכות עם ציפוי שאינו נדבק לפצע. סופגות הפרשות, מגנות מכנית על האזור, וניתן להשיגן עם שכבה דביקה להדבקה נוחה. מתאימות לפצעים בדרגת הפרשה קלה-בינונית.
- הידרוג'ל (Hydrogel): ג'ל מימי (מבוסס מים/גליצרין) אותו מניחים בתוך פצעים יבשים או עם נקרוזה שחורה יבשה. מרכך את הרקמה המתה (עוזר בדברה אנזימטית) וגם שומר על לחות.
- חומרים אנטימיקרוביאליים בחבישה: חבישות ספוגות חומר מחטא או אנטיביוטי, כסף יוני (Silver) הוא הנפוץ ביותר (חבישות אקטיקוט וכדומה משחררות יוני כסף קוטלי-חיידקים ברציפות לפצע). עוד חומרים: יוד (בחבישת יודופור או Betadine עדין), פוליהקסניד (PHMB), דבש רפואי (ראו סעיף נפרד), ופחם פעיל לספיחת ריחות וזיהום.
- חבישות משחררות תרופות/גורמי גדילה: ישנם פדים המכילים תרופות המעודדות ריפוי. למשל, חבישה המכילה גורם גדילה טסיות (PDGF) בשם Regranex (ראו בהמשך דיון על גורמי גדילה), או חבישות משולבות קולגן שמעודדות בניית רקמה.
- תחבושות מתוחכמות "חכמות": פיתוח חדש יחסית הם פדים שיכולים לנטר נתונים או להגיב לשינויים. לדוגמה, חבישה שמשנה צבע כאשר עולה עומס חיידקים בפצע, או חיישנים זעירים המשולבים בתחבושת למדידת לחות, חומציות או טמפרטורה, שיכולות לאותת על זיהום מתקרב.
היתרון בחבישות מתקדמות הוא הפחתת תכיפות ההחלפות (חלקן נשארות לכמה ימים), שיפור הנוחות (פחות כאב וטראומה בהורדה), ושיפור סביבת הריפוי. סקירה שיטתית מ-2023 שבחנה שימוש בדבש רפואי על פצעים סוכרתיים ציינה כי שילוב דבש בחבישות הפחית את זמן הריפוי, הפחית כאבים ומשך אשפוז, והאיץ יצירת רקמת גרעון. עם זאת, חשוב להתאים את סוג החבישה למצבו של הפצע (יבש/רטוב, שטחי/עמוק, מזוהם/נקי), ולעקוב אחר תגובת המטופל. בחלק מהמדינות (כולל ישראל) חבישות מתקדמות כלולות בסל הבריאות עבור פצעים בדרגות חומרה גבוהות (דרגה 3-4). יחד עם זאת, עלותן הגבוהה (חבישה יחידה עשויה לעלות עשרות עד מאות שקלים) מציבה לעיתים אתגר, ובמערכת הפרטית הן עלולות להוות נטל כספי למטופל.
טיפול בלחץ שלילי, VAC (Negative Pressure Wound Therapy)
טיפול בלחץ שלילי (נקרא גם VAC, Vacuum Assisted Closure, או בעברית "וואק") הוא אחת מפריצות הדרך המרכזיות בטיפול בפצעים קשיי ריפוי בעשורים האחרונים. בשיטה זו מניחים על הפצע ספוג מיוחד ואוטמים אותו במדבקה אטומה לאוויר. צינור מחבר את התחבושת למשאבה חשמלית קטנה, שיוצרת ואקום מבוקר מקומי בפצע. הוואקום שואב באופן רציף (או פולסטילי) את ההפרשות מהפצע לכלי איסוף, ממריץ זרימת דם לרקמה ומעודד יצירת רקמת גרעון חדשה ובריאה.
כיצד זה עוזר? הלחץ השלילי גורם לכיווץ שולי הפצע (כמו "שאיבה" של הפצע לסגירה), מפחית נפיחות (בצקת) מקומית, משפר את אספקת הדם והחמצן על ידי גירוי כלי דם חדשים, ומסלק נוזלים עודפים המכילים גורמי דלקת. בנוסף, הסביבה הסגורה מגנה מפני זיהום חיצוני.
- יעילות מוכחת מחקרית: מספר רב של מחקרים וסקירות שיטתיות הדגימו את יתרונות ה-VAC. מטא-אנליזה עדכנית של 9 מחקרים randomised (RCT) מצאה ש-NPWT שיפר משמעותית את שיעור ריפוי הפצעים (סיכוי גבוה בכ-46% להגיע להחלמה מלאה לעומת טיפול רגיל) והפחית את שיעור הקטיעות (הפחית סיכון קטיעה בכ-31%). בנוסף, נמצא שהטיפול קיצר בכ-19 ימים בממוצע את הזמן להופעת רקמת גרעון בריאה בפצע. חשוב לציין, המטא-אנליזה לא מצאה עליה בשיעור הסיבוכים תחת וואק לעומת טיפול רגיל, כלומר, הטיפול בטוח יחסית.
- שימושים: VAC מתאים במיוחד לכיבים עמוקים, מדויקים, או פצעים לאחר ניתוח (למשל לאחר ניקוי כירורגי נרחב של זיהום). הוא גם שימושי בהכנת הפצע לפני ניתוחי שתל עור, בכך שהוא מצמצם את גודל הפצע ומעודד הופעת רקמה נקייה. משאבות וואק מודרניות הן קטנות וניידות (חלקן נישאות על חגורה או בתוך תיק קטן), כך שהמטופל יכול להיות נייד. קיימות אף מערכות ביתיות לשימוש אמבולטורי.
- מגבלות: יש להיזהר משימוש בוואק אם יש רקמה נמקית קשה שלא הוסרה, יש לנקות את הפצע קודם. הוא גם לא מתאים כאשר הפצע מלא מוגלה לא מנוקזת או בזיהומים מסוימים (כי הוואקום עלול להפיץ את הזיהום). עוד שיקול הוא נושא הכאב, חלק מהמטופלים חווים כאב מתמשך מהוואקום, אם כי לרוב הוא נסבל. עלויות הטיפול גבוהות: המכשיר עצמו יקר, וחומרי הצריכה (ספוגים, צינורות) מוחלפים כל 2-3 ימים. בישראל, קופות החולים משאילות מכשירי VAC במקרים מסוימים (למשל, פצע לאחר ניתוח וקטיעה), אך לא בכל מצב.
דוגמה קלינית: מטופל עם כיב סוכרתי עמוק בעקב, לאחר ניקוי נרחב של זיהום, טופל ב-VAC למשך 4 שבועות. כתוצאה מכך הפצע שהתפרס על פני גיד אכילס הצטמצם משמעותית, התמלא ברקמת גרעון אדומה, ובסופו של דבר אפשר השתלת עור לסגירה מלאה. מקרה כזה ממחיש כיצד לחץ שלילי יכול להציל גפה על ידי הימנעות מצורך בקטיעה, ולהביא לשיפור מהיר יותר. אכן, בסקירה רחבה צוין כי "NPWT משפר משמעותית שיעורי ריפוי ומפחית סיכון לקטיעות בחולי כף רגל סוכרתית, מבלי להעלות תופעות לוואי".
טיפול בחמצן, היפרברי וטופיקלי (Hyperbaric Oxygen Therapy ועוד)
חמצן היפרברי (HBOT, Hyperbaric Oxygen Therapy)
אחד הטיפולים הידועים לכיבים עקשניים הוא תא לחץ עם חמצן בריכוז גבוה, ריפוי בחמצן היפרברי או "תא לחץ". בטיפול זה המטופל שוכב בתא סגור ונושם 100% חמצן בלחץ אוויר גבוה (בדרך כלל 2-3 אטמוספירות). התנאים ההיפרבריים ממיסים כמויות גדולות של חמצן בפלסמת הדם, ובכך מגדילים את אספקת החמצן לרקמות הרגל הסוכרתית המוגבלות בזרימת דם. החמצן משמש "דלק" לתאי הריפוי ומערכת החיסון ויכול לעודד ריפוי פצע איטי.
- ראיות ליעילות: במשך שנים הייתה מחלוקת לגבי מידת התועלת של HBOT בכף רגל סוכרתית, אך מטא-אנליזות עדכניות מצביעות על תועלת קלינית כאשר בוחרים את המטופלים המתאימים. סקירה של 14 מחקרים מבוקרים (768 מטופלים) מצאה שטיפול היפרברי הגדיל משמעותית את שיעור ההחלמה המלאה של כיבים והפחית את שיעור הקטיעות המMajorיות בכ-40%. לדוגמה, במחקרים שנכללו, שיעור ריפוי מלא היה גבוה יותר בקבוצת תא לחץ (כ-71% החלמה) לעומת קבוצת ביקורת (כ-48%). בנוסף, הסיכון לקטיעה משמעותית ירד (יחס סיכון ~0.60 לטובת HBOT), נתון המעיד שאכן פחות מטופלים איבדו את הגפה עם טיפול זה. עם זאת, הטיפול לא הראה שינוי בקטיעות מינוריות (אצבעות וכו') או בתמותה. יש לציין שהראיות באיכות בינונית בלבד, ומומחים מדגישים שיש לבחור את המקרים הנכונים לטיפול זה: לרוב כיבים עמוקים (דרגת וגנר 3-4) עם איסכמיה מסוימת או זיהום עקשני, שאינם נרפאים עם טיפול סטנדרטי.
- יתרונות: HBOT יכול לעזור במיוחד כשיש זיהומים קשים (כמו זיהום אנאירובי – חיידקים אנאירוביים נהרסים בנוכחות חמצן בריכוז גבוה) או אוסטאומיאליטיס כרונית (זיהום עצם) בכף הרגל. מחקרים הראו שהיפרברי עשוי לסייע בהדברת זיהום עצם סוכרתי בשילוב אנטיביוטיקה, ובהפחתת שיעור הקטיעות במקרים אלו. הטיפול לרוב לא פולשני ובטוח; תופעות הלוואי נדירות (יכולות לכלול לחץ באוזניים, כאבי ראש, ובמקרים נדירים מאוד פרכוסים מחמצן).
- חסרונות: זמן ועלות, טיפול היפרברי סטנדרטי דורש ~30-40 מפגשים יומיומיים, כל אחד ~90 דקות, כך שהמטופל מחויב לאורך כחודש-חודשיים לטיפול יומי. העלות גבוהה מאוד, בכל העולם מחיר סדרת טיפולים מגיע לאלפי עד עשרות אלפי דולרים. בישראל, הטיפול בחמצן היפרברי נכלל בסל הבריאות רק לאינדיקציות מסוימות (למשל לאחר ניתוחי שתל עור נרחבים, כיבים איסכמיים קשים או זיהומים ספציפיים כמו גנגרנה גזית). עבור כיבים סוכרתיים, ההכללה היא מותנית, ועדות רפואיות עשויות לאשר במקרים חמורים שלא נענה לטיפול רגיל. מטופלים פרטיים נאלצים לשלם באופן פרטי סכומים גבוהים. בנוסף, לא כל חולה מתאים: מי שסובל מבעיות אוזניים, ריאות (כמו COPD), או קלאוסטרופוביה חמורה, עלול להתקשות בטיפול.
- זמינות: בישראל מספר מרכזים מפעילים תאי לחץ, למשל בבית החולים אסף הרופא (שמיר) קיים מכון היפרברי מהוותיקים, ובחיפה (בי"ח רמב"ם) פועל תא לחץ גדול. בשנים האחרונות גם מרכזים פרטיים מציעים טיפולים היפרבריים (למשל בתל אביב וירושלים). בעולם, מכוני תא לחץ נמצאים בכל מדינה מפותחת, ולעיתים מטופלים אף נוסעים לחו"ל עבור פרוטוקולי HBOT אינטנסיביים.
טיפול בחמצן מקומי (Topical Oxygen & Natrox)
גישה משלימה ל-HBOT היא אספקת חמצן מקומית ישירות לפצע מבלי להכניס את כל הגוף לתא לחץ. קיימות מספר טכנולוגיות:
- מערכת Natrox: זהו מכשיר נייד (בגודל מכשיר סלולרי) המייצר זרם של חמצן טהור במינון נמוך ומזרים אותו דרך צינורית לתוך חבישה אטומה על הפצע. המכשיר פועל 24/7 ומונע בסוללה נטענת. מרפא לפצע, מרכז לטיפול בפצעים בישראל, מדווח שהמערכת נבדקה במחקרים קליניים והראתה שיפור בריפוי פצעים סוכרתיים וכיבים ורידיים. היתרון הוא ניידות ופשטות השימוש, המטופל יכול להסתובב עם המכשיר בביתו.
- תאי חמצן מקומי חד-פעמיים: מעין שקיות או כיסויים חד-פעמיים שנאטמים סביב הגפה הפגועה ומוזרם אליהם חמצן בריכוז גבוה. למשל, מכשיר בשם TransCu O2 או EPIFLO, המספקים חמצן דרך מדבקה מיוחדת. אלה פתרונות שנועדו להמשך טיפול בבית בין הביקורים במרפאה.
- תחבושות משחררות חמצן: ישנו פיתוח של תחבושות המכילות כימיקלים המשחררים חמצן (או מי חמצן בריכוז נמוך) במגע עם נוזלי הפצע. כך מתקבלת העשרה מקומית של חמצן ללא צורך בציוד חשמלי.
היעילות של חמצן טופיקלי עדיין בבדיקה. מספר מחקרים הראו תוצאות מעודדות, שיפור בהחלמת כיבים בהשוואה לקבוצת ביקורת, אך המדגמים קטנים. טיפול זה עשוי להתאים במיוחד למטופלים שאינם יכולים לעבור HBOT סיסטמי מסיבות בריאותיות או לוגיסטיות. בישראל, מכשירי Natrox זמינים בחלק ממרפאות הפצע וכטיפול ביתי לחולים של קופות החולים (בהתאם להתוויה).
טיפול חמצן: חמצן הוא מרכיב מפתח בתהליך הריפוי, וטיפולי חמצן, הן סיסטמיים (היפרבאריים) והן מקומיים, מהווים כלי חשוב לאולץ ריפוי פצעים "תקועים". הוכחות מחקריות תומכות בשימוש זהיר ומושכל בהם, וחשוב שההחלטה תעשה על-ידי צוות מומחה ברפואת פצע תוך בחינת מצבו הכולל של החולה.
גורמי גדילה וטיפולים ביולוגיים מתקדמים
גורמי גדילה (Growth Factors) והזרקות מקומיות
כדי לזרז ריפוי, חוקרים ניסו לתגבר באופן מלאכותי את הרקמה בפקטורים שעוזרים לגוף לבנות עור וכלי דם. גורמי גדילה הם חלבונים המופרשים טבעית על ידי תאים כדי לעודד התחלקות ונדידה של תאי עור, כלי דם, קולגן וכו'. בחולי סוכרת נמצא שלעיתים יש מחסור יחסי בגורמי גדילה בפצע. לכן, הרעיון הוא "להשלים" אותם מבחוץ:
- PDGF, פקטור גדילה טסיות: התרופה Becaplermin (שם מותג Regranex) היא ג’ל המכיל PDGF רקומbinant. זהו למעשה גורם הגדילה הראשון שאושר (עוד בסוף שנות ה-90) לטיפול בכיבים סוכרתיים. מורחים את הג'ל על הפצע מדי יום כדי לעודד צמיחת רקמה. מחקרים הראו ש-Regranex מגדיל בכ-10-15% את שיעור ריפוי הפצע בהשוואה לפלסבו כשנוסף לטיפול המקובל. עם זאת, התרופה לא חדרה לשימוש נרחב מאוד בשל עלותה הגבוהה ובשל דיווחים (נדירים) על סיכון מוגבר לסרטן במשתמשים כרוניים. כיום השימוש בה מוגבל, אך היא קיימת בארגז הכלים.
- EGF, פקטור גדילה אפידרמלי: קיים בצורה של תכשיר להזרקה ישירה לפצע. התכשיר המפורסם ביותר הוא Heberprot-P, שפותח בקובה. הברפרוט-P מכיל EGF אנושי רקומביננטי, ומוזרק סביב ובתוך הכיב מספר פעמים בשבוע. תוצאות מרשימות דווחו מקובה וממדינות שאימצו את הטיפול: שיעורי החלמה עלו והסיכון לקטיעה ירד משמעותית בכיבים קשים (דרגות Wagner 3-4). לפי פרסומים, הטיפול הביא להחלמה של עד 75% מהכיבים המתקדמים ולירידה בצורך בקטיעות גדולות. הוא נחשב פורץ דרך עבור פצעים "בלתי ניתנים לריפוי". Cuba דיווחה על מעל 100,000 מטופלים ברחבי העולם בתרופה זו. עם זאת, בעולם המערבי Heberprot-P טרם אושר על ידי ה-FDA או EMA, במידה מסוימת עקב מחסור במחקרי שלב 3 רב-מרכזיים. בארץ הטיפול אינו זמין רשמית, אך חלק מהרופאים מכירים אותו ומצפים לחדירתו אם יאושר.
- גורמי גדילה נוספים: ניסו גם FGF (פקטור גדילה פיברובלסטי) ו-VEGF (פקטור גדילת כלי-דם) מקומיים, אך תכשירים אלה נמצאים בשלבי מחקר. כמו כן, G-CSF (גורם גדילה של תאי דם לבנים) ניתן בזריקות תת-עוריות לחולי כיב סוכרתי עם זיהום, במטרה להגביר את תגובת המערכת החיסונית. מספר מחקרים קטנים הראו ש-G-CSF מפחית שיעור קטיעות בזיהומי כף רגל סוכרתית, אך המידע מוגבל.
- פרוטוקולים משולבים: חלק מהגישות משלבות כמה גורמי גדילה יחד בג'ל או בתמיסה, כדי לחקות טוב יותר את "מרקם" הסיגנלים הביולוגיים הטבעיים. תחום זה קרוב לתחום של רפואה רגנרטיבית (ראו בהמשך על תאים).
כדאי לציין: למרות פוטנציאל גורמי הגדילה, האיגוד הבינלאומי לרגל סוכרתית (IWGDF) נשאר מסויג בשלב זה. בהנחיות שפרסם, צויין שאין עדיין מספיק ראיות נרחבות כדי להמליץ על שימוש שגרתי בגורמי גדילה או בג'לי טסיות בכל כיב, ויש להתחשב בכל מקרה לגופו. גורמי גדילה פועלים היטב בסביבה אופטימלית, אבל בפצע סוכרתי קיימים גורמים מעכבים (דלקת, חיידקים, היפוקסיה) שיכולים לסכל את פעולתם. בנוסף עלותם גבוהה (לדוגמה, אמפולה של Heberprot-P, אילו הייתה זמינה, מוערכת במאות דולרים לכל זריקה).
פלסמה עשירת טסיות (PRP, Platelet-Rich Plasma)
פלזמה עשירת טסיות היא שיטת טיפול ביולוגית המקובלת בשנים האחרונות בתחומים רפואיים רבים, מאורתופדיה (פציעות ספורט) ועד רפואה אסתטית. הרעיון הוא לנצל את היכולת הטבעית של טסיות הדם לשחרר גורמי גדילה. בפציעה רגילה, טסיות מתנקזות לאזור הפצע ומשחררות מגוון פקטורים (PDGF, TGF-β, VEGF ועוד) המתחילים את תהליך הריפוי. ב-PRP אנו לוקחים דם מהמטופל עצמו, מרכזים אותו בצנטריפוגה כך שמתקבל ריכוז גבוה של טסיות בפלזמה קטנה, ואז או מזריקים את הנוזל העשיר לטסיות סביב הפצע, או יוצרים ממנו ג'ל ומניחים ישירות בתוך הכיב.
- יעילות: כמות גדלה והולכת של ראיות תומכות ב-PRP בכיבים סוכרתיים. מטא-אנליזה מקיפה משנת 2023 מצאה כי הוספת PRP שיפרה משמעותית את שיעור ההחלמה המלאה של כיבים (יחס סיכון ~1.42 לטובת PRP), קיצרה את זמן הריפוי (בממוצע ~3 שבועות פחות), האיצה הקטנת שטח הפצע, וכן הפחיתה את שיעור הקטיעות בכ-65% לעומת טיפול סטנדרטי. יתרה מזו, לא נמצא הבדל בשיעור תופעות הלוואי, כלומר PRP בטוח לשימוש. מחקר אחר דיווח על שיעורי ריפוי גבוהים פי 4 עם PRP בהשוואה לטיפול רגיל בפצעים כרוניים.
- צורות יישום: יש PRP נוזלי מוזרק, מועשר בטסיות אך ללא קרישה, אותו מזריקים בהיקף הפצע (סביבתו) כמו "מסביב לפרח" אחת לשבוע-שבועיים. ויש PRP ג'ל, שבו נותנים לטסיות להיקרש קלות ואז מניחים את הקריש (המכיל גם פיברין) בתוך הפצע כמעין "פלסטר ביולוגי". שני האופנים נפוצים. ישנם גם מוצרים תעשייתיים המבוססים על עיקרון דומה, כמו PRF, Fibrin Platelet-Rich (סיבי פיברין עשירים בטסיות) או growth factors releasers אחרים, אך PRP אוטולוגי (מהמטופל) הוא הפופולרי כי הוא זול יחסית (דורש רק צנטריפוגה בסיסית).
- יתרונות: PRP משתמש במשאבי הגוף עצמו, לכן אין חשש לתגובת דחייה או אלרגיה. זה פתרון "ירוק" ובטוח יחסית. ניתן לבצעו במרפאה אמבולטורית, ואפילו לחזור מספר פעמים. PRP מכיל קוקטייל טבעי של גורמי גדילה וציטוקינים, אולי מאוזן יותר מאשר מתן גורם גדילה יחיד בבידוד. בנוסף, PRP מכיל לויקוציטים (תאי דם לבנים) ותכונות אנטיבקטריאליות מסוימות, העשויות לעזור נגד זיהום.
- חסרונות: איכות ויעילות PRP תלויות בהרכב הדם של המטופל, בחולי סוכרת ייתכן שטסיותיהם פחות "פעילות". גם הפרוטוקולים לא אחידים, ריכוז הטסיות הסופי, תדירות הטיפול, נפח ההזרקה וכו' שונים ממחקר למחקר. עדיין יש צורך בסטנדרטיזציה. עלות: בהשוואה לטיפולים אחרים, PRP אינו יקר מאוד, הוא לרוב מבוצע על ידי הרופא המטפל עצמו. בארה"ב, טיפול PRP לפצע עשוי לעלות כמה מאות דולרים. בישראל, כיום PRP לפצעים מוצע בעיקר באופן פרטי (במסגרת מרפאות פצע פרטיות או דרך ביטוחים משלימים), בעלות של כמה אלפי שקלים לסדרה. קופות החולים לא מכסות זאת עדיין ככלל, משום שהשיטה לא חלק מסטנדרט הסל.
- שימוש בישראל: ישנם רופאים בישראל (בעיקר פלסטיקאים ואורתופדים) שמשתמשים ב-PRP בפצעים קשים, לרוב לאחר מיצוי שיטות אחרות. לדוגמה, מרפאת הפצע באיכילוב יישמה PRP במסגרת נסיונית בחלק מהמטופלים. כמו כן, חברות ישראליות כגון RedDress פיתחו מוצר בשם ActiGraft, ערכה להכנת קריש דם אוטולוגי מהמטופל ולהנחתו כפצע חי (בדומה ל-PRP ג'ל). מוצר זה למעשה הופך 50 סמ"ק דם של המטופל למעין "תחבושת ביולוגית" (קריש דם מלא בטסיות ופקטורים) המונח על הפצע ומעודד ריפוי. ActiGraft קיבל אישור FDA לשימוש והחל להימכר במספר מדינות, לרבות בבתי חולים מסוימים בארץ. מחקר כלכלי אף העריך את העלות-תועלת שלו מול חומרים מתחרים.
PRP וגורמי גדילה מייצגים את תחום הריפוי הביולוגי, במקום תרופות כימיות, מנצלים את יכולות הגוף עצמו. שילוב PRP או הזרקות EGF בפצעים שהתקבעו יכולים לספק "דחיפה" להתחלת ריפוי. עם זאת, הם תוספת ולא תחליף: גם PRP לא יעבוד בפצע מלא זיהום או ללא הפחתת לחץ. ולכן, שילוב של פרוצדורות ביולוגיות יחד עם טיפול סטנדרטי נותן את הסיכוי הטוב ביותר.
הנדסת רקמות: עור מלאכותי, שתלי עור והדפסות תלת-ממד
תחום הנדסת הרקמות עוסק ביצירת תחליפי עור ורקמה שיכולים לסגור פצעים גדולים או להמריץ ריפוי. עבור כיבים סוכרתיים עמוקים או רחבים, שנסיונות הטיפול השמרני לא סגרו, עולה לעיתים הצורך לכסות את הפצע באמצעות שתל (השתלת עור) או תחליף רקמתי. בעבר היו מסתמכים על שתל עור מהמטופל (לקיחת עור מירך הבריא למשל והשתלתו על הכיב לאחר ניקויו). אך בחולי סוכרת רבים השתל לא "תופס" היטב בגלל בעיות בכלי דם, או שאין די עור איכותי לקחת (בגלל בעיות נוספות, השמנה, וכו'). כאן נכנסים תחליפי עור מלאכותיים, מוצרים ביולוגיים או מהונדסים המוכנים במפעל ומיועדים לכסות את הפצע, לעודד רקמה ולבסוף להיטמע בגוף:
- Apligraf (אפליגרף): אחד המוצרים הראשונים והידועים, עור ביולוגי דו-שכבתי המורכב מתאים אנושיים: שכבת דרמיס מבוססת קולגן ותאי פיברובלסט, ומעליה שכבת אפידרמיס עם תאי אפיתל (מקור התאים, רקמת עורלת תינוקות שנתרמה ומורבים במעבדה). אפליגרף אושר ע"י FDA לכיבים סוכרתיים וכיבי ורידים. במחקרים הראה קיצור זמן ריפוי ושיעור גבוה יותר של סגירת פצע לעומת טיפול סטנדרטי. מניחים את העור המהונדס על הכיב (לאחר ניקוי טוב) ומקבעים כמו שתל עור. הוא משמש כמסגרת לתאי המטופל לצמוח עליו ומפריש גורמי גדילה. עלויות: יקר מאוד, ב-2021 עלות יחידה הייתה $1000-1200, ורבים צריכים 1-4 יחידות. למרות העלות, הוכח שזה חוסך כסף בטווח הארוך בהפחתת סיבוכים.
- Dermagraft (דרמגראפט): תחליף דרמיס אנושי, עשוי סיבי קולגן עם פיברובלסטים אנושיים (מקור תאים עובריים) המייצרים מטריצה. זהו שתל רך שמניחים בתוך הפצע. גם הוא אושר לכיב סוכרתי. בדומה לאפליגרף, הדוחות מצביעים על שיפור שיעורי ההחלמה.
- Integra (אינטגרה): מעט שונה, תחליף דו שכבתי המורכב משכבת קולגן וסחוס כריש כסאבסטיטוט לדרמיס, ועליו ממברנת סיליקון דקה המשמשת כתחליף אפידרמיס זמני. שכבת הקולגן משמשת פיגום לכלי דם ותאי מטופל, ואחרי כמה שבועות מורידים את הסיליקון ומניחים שתל עור דק. Integra משמש בעיקר בכוויות, אך גם בכיבים עמוקים לאחר כריתה (למשל לאחר הורדת גידול או נמק). היו דיווחים על הצלחה בשימוש בפצעי סוכרת קשי-ריפוי, בעיקר כשהכיב חושף גיד או עצם, אינטגרה מכסה ומעודדת רקמה גרנולרית על המבנים הללו.
- שתלי אמניון ושליה: רקמות ממקור אדם שמנצלות את הפוטנציאל הריפויי של השליה. למשל, EpiFix, יריעה מיובשת של ממברנת מי שפיר מהשליה, המכילה קולגן, גורמי גדילה ותכונות אימונומודולטוריות. מניחים אותה על הפצע כמו טפטוף, והיא מעודדת החלמה. נמצא בשימוש גדל בארה"ב. בישראל, היחידה להשתלות עור (כגון בתל השומר) החלה להשתמש ביריעות שליה טריות או מעובדות לכיסוי פצעים מורכבים.
- ספריי של עור בננומדפסת: טכנולוגיה חדשנית במיוחד פותחה ע"י חברה ישראלית Nanomedic, מכשיר Spincare. זהו מכשיר ידני שמבצע Electrospinning, "מדפיס" סיבים ננומטריים ישירות על הפצע ליצירת שכבה דמויית עור מלאכותי דק. הסיב עשוי פולימר ביולוגי (מתכלה) ויוצר רשת על הפצע, המשמשת כעור זמני המגן על הפצע ומאפשר לרקמה מתחת להחלים. המערכת כבר בשימוש למטופלים עם כוויות קלות ובינוניות, ומקלה מאוד על הכאב (כי היא מונעת חשיפת עצבים). לגבי כיבים סוכרתיים, זוהי אופציה מעניינת שנבחנת. היתרון הוא שאין צורך בניתוח, וההדפסה מותאמת בדיוק לצורת הפצע (גם על כף רגל עם מבנה מורכב). מחקר ישראלי ראשוני (2022) הראה התחלות מוצלחות של סגירת פצעים עם Spincare, וכמה בתי חולים (כמו שיבא) אף אימצו את הטכנולוגיה במחלקות כוויות, מה שעשוי לסלול דרך גם לכיבים.
- הדפסת תלת-ממד של רקמה שומנית לריפוי פצעים: אחד הפרויקטים המסקרנים ביותר דווח ממש לאחרונה (2024) במרכז הרפואי איכילוב בת"א: שימוש ברקמת שומן עצמית מודפסת בתלת-ממד כחבישה לפצע קשה. הרופאים לקחו מהמטופלים מעטמת שומן (בניתוח שאיבה קטן), עיבדו את השומן במעבדה, והשתמשו במדפסת ביולוגית מיוחדת להדפסת "יריעת" שתל תלת-ממדית העשויה מתאים ומטריצה של השומן, שתואמת בדיוק את צורת הפצע. השתל הונח על גבי שני פצעים כרוניים עקשניים. הרעיון מאחורי השימוש בשומן הוא שהוא מכיל תאי גזע שומניים (ADSCs) ופקטורים רבים המשפרים ריפוי. לפי הדיווח, שני הפצעים שטופלו ב"אלאבעת שומן" אלו הראו שיפור מהיר בסגירה. פריצת דרך זו, שבוצעה לראשונה בארץ (לאחר דיווחים דומים מארה"ב), עשויה לסמן עתיד שבו מדפסות ביולוגיות ייצרו לכל מטופל שתל מותאם אישית מרקמותיו שלו לריפוי מיטבי. דוגמה ממחקר אמריקאי 2025: רופאים מאוניברסיטת טולדו הראו שתלת מודפסת משומן עצמי האיצה משמעותית ריפוי פצע כרוני תוך שבועיים לעומת חודשי טיפול רגיל. בתהליך זה צילמו את הפצע, יצרו דגם תלת-ממד באמצעות AI, הדפיסו את השתל מהשומן, ש"ישב" בצורה מושלמת בפצע ויצר סביבה אופטימלית להתחדשות. לדבריהם, "זה כמו להדפיס חלק פאזל בדיוק לפי צורת הפצע, שתורם להחלמה מהירה יותר ממה שראינו בטיפולים המסורתיים".
- ניתוחי מתלה ושתלי עור מסורתיים: חשוב לא לשכוח גם את הגישות הניתוחיות ה"קלאסיות": במקרים מסוימים הפתרון הטוב ביותר הוא כיסוי כירורגי, למשל, כיב בעקב שחושף עצם העקב, ניתן לכסות בעזרת מתלה שריר (למשל להעביר שריר מעומק השוק אל אזור העקב ולכסותו בעור בריא). ניתוחים מיקרוכירורגיים של העברת מתלים מרוחקים (למשל מאזור הירך או הגב) לכף הרגל מבוצעים במרכזים מתקדמים. באיכילוב ת"א דווח בשנת 2023 על שיטה מיקרוכירורגית חדשנית מסיאול להצלת רגל סוכרתית: העברת רקמה עצמונית עם כלי דם בגישה מורכבת, שהצילה שתי רגליים חולות מקטיעה. ניתוחים אלו קשים וארוכים, אבל לפעמים זוהי הדרך היחידה להביא רקמה בריאה לאזור פגוע קשות. כמובן, לא כל מטופל מתאים לניתוחים כאלה (בגלל מצב כללי, כלי דם וכו'). ברוב המקרים מנסים קודם את האופציות השמרניות והחדשניות הלא-ניתוחיות, ופונים לניתוח כיבוי אורות.
הנדסת רקמות: האפשרות ליצור או לקחת "עור במבחנה" ולרתום אותו לסגירת פצע פתחה אופקים חדשים. תחליפי עור מוכנים כמו אפליגרף ודרמגראפט כבר הוכיחו את עצמם קלינית, אם כי עלותם ותפעולם מגבילים שימוש רחב. מוצרי העתיד כמו הדפסות ביולוגיות ושימוש בשליה ושומן עצמי עשויים להרחיב את הארסנל. מה שכן, גם כאן, ההצלחה תלויה בהכנת הפצע כראוי (ניקיון, אספקת דם, הפרשת זיהום). תחליף עור לא ישרוד על גבי עצם חשופה עם זיהום, יש להכין את "מיטת הפצע" היטב, לעיתים בעזרת VAC ואז להניח שתל עור. הגישה המשלבת מספר טכנולוגיות יחד היא המבטיחה ביותר ברפואת הפצע המודרנית.
תאי גזע וטיפולים תאיים מתקדמים
טיפול בתאי גזע הוא אולי התחום המסקרן ביותר, בעל פוטנציאל גדול לריפוי פצעים כרוניים במנגנונים עמוקים. תאי גזע, במיוחד תאי גזע מזנכימליים (MSCs) הנמצאים במח העצם, שומן, וחבל הטבור, ידועים ביכולתם להבדל לסוגי תאים שונים ולהפריש גורמים המעודדים החלמה (הם פועלים מעין "חמ"ל" לתיקון רקמות). בפצע סוכרתי, תאי גזע יכולים תאורטית לשפר מגוון היבטים: לעודד יצירת כלי דם (אנגיוגנזיס), לווסת את תגובת החיסון (כך להפחית דלקת כרונית), ולזרז בניית עור חדש.
- מחקרים ועקרון פעולה: מחקרים רבים בעשור האחרון (בעיקר על בעלי חיים, אך גם ניסויים קליניים ראשוניים) הראו כי השתלת תאי גזע משפרת החלמה בהשוואה לטיפול רגיל. למשל, הזרקת MSCs סביב כיב סוכרתי בעכברים האיצה משמעותית את סגירתו בהשוואה לקבוצת ביקורת. שילוב טיפול מסורתי עם תאי גזע הראה אפקט סינרגיסטי, תוצאות טובות יותר ביחד מאשר כל אחד לחוד. תאי גזע פועלים במספר מישורים: הם מגבירים צמיחת כלי דם חדשים (מפרישים VEGF וגורמים נוספים), משפרים את המיקרו-סביבה (לדוגמה, תאי גזע שומניים מפרישים חומרים נוגדי חמצון המפחיתים נזק מרדיקלים חופשיים, ותאי גזע ממח עצם מעודדים גיוס תאי אב מכלי דם היקפיים לתוך הפצע), מזרזים יצירת קולגן (נמצא שתאי גזע מעלים ביטוי גנים לקולגן ומפחיתים אנזימים מפרקי מטריצה), ומווסתים את מערכת החיסון (מעודדים מקרופאגים לעבור לסוג M2 "משקם" במקום M1 "דלקתי", מפחיתים ציטוקיני דלקת כמו TNFα ו-IL6).
- סוגי טיפולים תאיים:
- הזרקת MSCs אוטולוגיים: למשל לקיחת מח עצם מהאגן, בידוד התאים והזרקתם לפצע או סביבו. הייתה סדרת ניסויים (בעיקר בסין ובהודו) שהראתה ריפוי כיבים סוכרתיים קשים עם ירידה בצורך בקטיעה.
- שימוש בתאי גזע הטרולוגיים: למשל תאי גזע משומן של תורם, או תאי גזע עובריים (ESC), אך יש סוגיות אתיות ושימוש מוגבל.
- פלסטרים תאיים: תאי גזע הנזרעים על פיגום (כמו ספוג קולגן) ומונחים בפצע. גישה זו משלבת הנדסת רקמות ותאים.
- תאי EPC, תאי אב אנדותליאליים: תאים ממח העצם שיכולים ליצור כלי דם, הוזרקו גם הם בניסויים (לפעמים יחד עם MSCs) כדי לשפר זרימת דם מקומית.
- אקסוזומים ותוצרים של תאי גזע: טרנד חדש הוא בכלל לא לתת את התאים עצמם אלא את החומרים שהם מפרישים, כמו אקסוזומים (בועיות ננו המכילות RNA וחלבונים) מתאי גזע, שניתן למצות בתרבית ולהזריק לפצע. זה עוקף כמה סיכונים הקשורים בהחדרת תאים חיים (למשל יצירת גידול תאית).
- המצב כיום: מרבית הטיפולים התאים לכף רגל סוכרתית עדיין בסטטוס מחקרי או טיפול חמלה. עם זאת, כמה חברות כבר מציעות מוצרים: חברת Pluristem הישראלית, למשל, פיתחה תאי שיליה (PLX-PAD) לשיפור כלי דם פריפריים וייתכן יישום בפצעים איסכמיים. בהודו, טיפול בתאי גזע ממח עצם נכנס לפרקטיקה מוגבלת בבתי חולים פרטיים עבור פצעים סוכרתיים מסובכים, עם דיווחים אנקדוטליים על הצלחות (החלמת פצעים שהוגדרו "לחיתוך" תוך חודשים). ביפן, רגולטור התרופות אישר בשנת 2019 טיפול ראשון בעולם בתאי גזע לכף רגל סוכרתית (בשם JACC, המבוסס על תאי מח עצם של המטופל), תחת מסלול אישור מהיר.
- אתגרים: זהו טיפול יקר מאוד. עלות הפקת תאי גזע ותרביתם במעבדה מגיעה לעשרות אלפי דולרים למטופל. בנוסף, יש שונות גדולה בין מטופלים, ייתכן ואצל אחד תאים יעבדו ואצל אחר פחות (תלוי גיל, מחלות רקע). יש גם סיכון תאורטי ששתל תאים עלול ליצור גוש תאי (טרום-גידולי), אך עד כה לא דווח על כך בפצועים (נראה שהסיכון בעיקר עם תאי גזע עובריים, פחות עם בוגרים).
תחום הגנום: במקביל, נחקרים טיפולי גנים, למשל שיגור מקומי של גן VEGF לוירוס ו"הדבקת" הפצע כדי שיעודד כלי דם. היו ניסיונות ראשונים, אבל כרגע ללא יישום קליני שגרתי.
תאי גזע: המומחים רואים בזה את הגבול הבא של ריפוי פצעים, אך עדיין יש עבודה. כפי שמאמר סקירה 2024 ציין: "למרות שמחקרים רבים הראו שטיפול תאי גזע בכף רגל סוכרתית בטוח ויעיל, המנגנונים והמינונים המדויקים טרם הובהרו במלואם". בעתיד ייתכן שטיפול סטנדרטי בכיבים קשי-ריפוי יכלול זריקת "קוקטייל" תאי ריפוי ישירות לפצע, לצד הטכנולוגיות האחרות.
טכנולוגיות פיזיקליות חדשניות: לייזר, פלסמה, אולטרסאונד וחשמל
מלבד ניתוחים, תרופות ותאים, מסתבר שגם אנרגיות פיזיקליות יכולות לסייע לריפוי פצע. כמה טכנולוגיות לא-פולשניות מפיקות תוצאות מעניינות:
פלסמה קרה (Cold Atmospheric Plasma)
פלסמה קרה היא גז מיונן בטמפרטורת חדר, תערובת של אלקטרונים, יונים נייטרליים, מולקולות פעילות כמו אוזון, וקרינה אולטרה-סגולה חלשה. מכשירי פלסמה רפואיים (דמיינו מעין עט שמפיק סילון פלסמה קטן) הופיעו בשנים האחרונות. הפלסמה קוטלת חיידקים ופטריות במהירות, מפרקת ביופילם, ומסתבר שגם מגרה את תאי העור והפיברובלסטים להתחלק.
- ראיות קליניות: בשנת 2020 פורסם ב-JAMA מחקר מבוקר ראשון בבני אדם עם כיבי רגל סוכרתית: 43 חולים, 62 כיבים חולקו אקראית לפלסמה קרה + טיפול רגיל לעומת פלסבו + טיפול רגיל. התוצאה: הפלסמה האיצה משמעותית את ריפוי הפצעים בהשוואה לביקורת. בקבוצת הפלסמה הייתה התקדמות מהירה יותר בהתכווצות שטח הפצע, וכיבים הגיעו לגודל המאפשר שחרור מוקדם יותר מבית חולים. הפלסמה ניתנה בנוסף לטיפול הרגיל, כתוספת.
- מנגנון: הפלסמה הורגת כמעט את כל החיידקים במגע, כולל MRSA ועמידים אחרים, בתוך דקות, ללא נזק לרקמה הבריאה (כיוון שהזרימה קצרה וממוקדת). בנוסף, נראה שהיא מעודדת זרימת דם מקומית ושפעול מנגנוני ריפוי (ייתכן דרך שחרור ציטוקינים עקב גירוי קל של התאים).
- פרקטיקה: הטיפול נעשה במרפאה, כ-2-3 דקות של "הברשת" הפלסמה על פני הפצע, מספר פעמים בשבוע. הוא אינו מכאיב (המטופלים חשים רק זרם אוויר קריר). מכשירים כמו "פלסמה-ג'ט" קיימים בניסויים. באירופה חלקם קיבלו אישור CE לשימוש בפצעים. בישראל כרגע פלסמה קרה עדיין במחקר, לדוגמה, בטכניון פיתחו מכשיר פלסמה קטן וביצעו ניסוי מצומצם עם תוצאות מבטיחות (ירידה בעומס חיידקים והתחלת גרנולציה בפצעים).
- יתרונות וחסרונות: יתרון אדיר, אין בעיה של עמידות חיידקים (זה לא אנטיביוטיקה אלא השמדה פיזית), ואין שאריות כימיות בגוף. חסרון, עדיין לא זמין באופן רחב, ודורש ציוד וידע הפעלה מיוחדים. כמו כן, טיפול פלסמה מתאים בעיקר לפצעים שטחיים יחסית, הוא לא יחדור עמוק לפצע מחורר. לכן הוא משמש ככלי משלים לניקוי זיהום ועידוד ריפוי שטחי.
לייזר רך ותרפיה באור (Photobiomodulation)
לייזר בדרגה נמוכה (Low-Level Laser Therapy, LLLT), הנקרא גם "לייזר רך" או "פוטוביומודולציה", הוא שימוש בקרני אור לייזר בעוצמה נמוכה (בעיקר בתחום האדום או אינפרא-אדום) להמרצת תאים. תאורטית, אור באורך גל מסוים הנספג בתאים יכול להמריץ את המיטוכונדריה לייצר יותר ATP (אנרגיה תאית), להפחית דלקת ולעודד זרימת דם.
- שימוש בפצעים: טיפולי לייזר רך כבר מיושמים שנים ברפואת כאב ופיזיותרפיה, ובכמה מרכזי פצעים. למשל, מעבר מכשיר לייזר קטן מעל הכיב במשך מספר דקות בכל מפגש, מספר פעמים בשבוע. כמה מחקרים קטנים הראו שיעורי סגירה מהירים יותר של כיבים שטופלו בלייזר רך לעומת פלסבו, אך יש גם מחקרים ללא הבדל, התוצאות מעורבות ואין קונצנזוס. יש תלות באורך הגל, מינון האנרגיה וכו'.
- LED וטיפול באור: קרוב לנושא זה, ישנם מכשירי LED (דיודות פולטות אור) עם אור כחול או אינפרא-אדום המשמשים לחיטוי ולריפוי. אור כחול, לדוגמה, מחטא (מחקרים מראים שאור בתחומי 405-470 ננומטר פוגע ב-DNA חיידקי), ואור אינפרא-אדום חודר עמוק יחסית לעור ומעודד זרימת דם. חלק ממכשירי הפצע משלבים מספר אורכי גל. בישראל פותחו בעבר מערכות LED לטיפול בפצעים (חברת Lumines חקרה זאת).
- בטיחות: טיפולי אור לרוב בטוחים לחלוטין, החיסרון היחיד הוא בזבוז זמן אם אינם מועילים. עלות ציוד הלייזר/LED אינה גדולה כיום, כך שזה נגיש.
אולטרסאונד טיפולי (Ultrasound)
גלי אולטרסאונד (על-קוליים) בתדר נמוך משמשים ברפואה לשני יעדים בפצעים: ניקוי וגירוי ריפוי.
- ניקוי אולטרסוני (UAW): קיימים מכשירים שממירים אנרגיית אולטרסאונד לרטט מכאני עדין של תמיסת מי מלח, וכאשר מרססים אותה על הפצע, היא מפרקת רקמות נקרוטיות וביופילם בעדינות. זה סוג של debridement ללא מגע סכין. דוגמה: מכשיר SonoClean או מיסט (MIST) אולטרסאונד שמשתמש בגלי קול דרך תמיסה לנקות פצע. זה יכול להחליף סכין בחלק מהמקרים ולהיות פחות כואב.
- גירוי ריפוי: אולטרסאונד בתדר נמוך (40 קילוהרץ, למשל) המוחל ישירות על הפצע או סביבו עשוי לעודד מיקרו-זרימה של דם ולהפעיל תאים כמו פיברובלסטים. מספר מחקרים דיווחו על שיפור בריפוי עם טיפול זה, אך כמו הלייזר, הראיות עדיין לא אחידות.
- Shockwave (גלי הלם): קרובי משפחה של אולטרסאונד, גלי הלם אקוסטיים, משמשים באורתופדיה (לריסוק אבנים, לטיפול בדורבן וכו'). בשנים האחרונות בדקו גלי הלם בעוצמה נמוכה לכיבים: נמצא גידול בביטוי גורמי גדילה ובזרימת דם בעקבות הטיפול. מחקר איטלקי דיווח על האצת ריפוי כיבים סוכרתיים עקשניים עם סדרת טיפולי shockwave שבועיים. עדיין, נדרש מחקר נוסף.
גרייה חשמלית (Electrical Stimulation)
שימוש בזרם חשמלי קל באזור הפצע עלול להישמע מוזר, אבל למעשה יש "שדה חשמלי טבעי" בעור בריא שמכוון תאי אפיתל לסגור פצע. בפצע כרוני יתכן שהשדה הזה מופר. לכן חוקרים ניסו להצמיד אלקטרודות ולהעביר זרם חלש (ישיר או בגלים) כדי לחקות את המצב הטבעי:
- TENS לפצעים: מכשירי TENS (מגרים עצבים חשמלית) שמשמשים לכאב, נוסו גם לגירוי פצעים. מניחים אלקטרודות מסביב לפצע ומפעילים זרם מיקרו-אמפר. בחלק מהדיווחים נראה זירוז בסגירת פצעים.
- Electroceuticals: זה שם כולל לטכנולוגיות כאלו, כולל יריעות בד משולבות מעגלים זעירים שיוצרים שדה חשמלי כשהן נרטבות בהפרשות הפצע (דוגמה: פד בשם Procellera שפותח בארה"ב). הפד הזה מייצר זרם של 0.6 וולט בפצע ופוגע בחיידקים וכן מגרה רקמה. קיבל אישור FDA בפצעים אקוטיים, ונבחן בכרוניים.
למרות שהרעיון מבוסס מדעית, השימוש בגרייה חשמלית עדיין לא נכנס ל-guidelines רשמיים. נראה שלמטופלים בודדים זה מועיל מאוד ולאחרים כמעט לא. יתכן וזה תלוי בסוג הפצע ומאפייניו החשמליים, תחום המחקר נקרא "וולטאג' פידינג" של פצעים.
שילוב טכנולוגיות וחידושים אחרים
כאמור, בהרבה מקרים משלבים כמה גישות. למשל, יש מרכזי פצע שמשלבים תחילה ניקוי אולטרסאונד -> אחר כך VAC -> ואז שתל עור, כדי לקבל תוצאה מיטבית. או: משולב PRP עם פלסמה קרה, הפלסמה הורגת זיהום, PRP מביא גורמי גדילה.
טיפול אלטרנטיבי נוסף ששווה אזכור: טיפול ברימות (ביוסרג'רי) הזכרנו מקודם, זו טכנולוגיה ביולוגית "פיזיקלית" במובן שזו דרך מכנית לנקות פצע. יש גם שימוש מסורתי בדבש (כמו דבש מאנוקה) שאותו פרטנו, שנחשב "טיפול טבעי" אך מקובל ברפואה (יש אפילו חבישות מסחריות עם דבש).
בנוסף, יש תרופות מטבוליות שנבדקות, לדוגמה, תרופות לסוכרת מהדור החדש (מעכבי SGLT2) שאולי יש להן השפעה מיטיבה עקיפה על הכיבים דרך שיפור זרימת דם או הורדת דלקת. דווח, למשל, על מחקר (Kidney Medicine 2022) בו מטופלים שהתחילו SGLT2 היו בסיכון מופחת להחמרת כיבים. מנגד, ידוע שתרופה מסוימת מהקבוצה (קנגליפלוזין) העלתה סיכון לכיבים וקטיעות במחקר אחר, לכן הנושא בבדיקה.
בקיצור: ארסנל הטיפול בפצעים כיום רחב בהרבה מבעבר. אנו רואים מעורבות של ביולוגיה, הנדסה, ופיזיקה כולם יחד כדי להתמודד עם אתגר הכיב הסוכרתי. הבנה עדכנית של המחקר ויישום גישות חדשניות יכולה להפוך פצעים שבעבר נידונו לקטיעה, לסיפורי הצלחה של ריפוי.
מומחים ומרכזים מובילים בעולם בתחום כף רגל סוכרתית
הטיפול בכיבים סוכרתיים דורש צוות מומחים מנוסה. להלן כמה מהרופאים, המנתחים והמכונים הנחשבים בעולם בחוד החנית של תחום זה:
- פרופ' דייוויד ג. ארמסטרונג (David G. Armstrong), מארה"ב, מומחה בעל שם עולמי ברגל סוכרתית. כירורג פודיאטרי שהקים את Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA) וכיום פרופ' בכיר באוניברסיטת USC בקליפורניה. ארמסטרונג פרסם מאות מחקרים על מניעת קטיעות, נעליים חכמות, וטכנולוגיות חדשות. הוא חלוץ בגישה של "Remission", מעקב מניעתי לאחר ריפוי כיב למניעת הישנות. רבים רואים בו הקול המוביל בתחום.
- פרופ' אנדרו ג'יי. בולטן (Andrew J.M. Boulton), בריטניה. מהמרכז לסוכרת באוניברסיטת מנצ'סטר. מבכירי החוקרים ברגל סוכרתית מזה 30+ שנה. לשעבר נשיא האגודה האירופית לסוכרת (EASD). תרם הרבה להבנת נוירופתיה סוכרתית וכיבים. היה שותף לכתיבת ההנחיות הבינלאומיות.
- ד"ר מייקל אדמונדז (Michael Edmonds), בריטניה. ייסד את מרפאת הרגל הסוכרתית בבית החולים קינגס קולג' בלונדון בשנות ה-80, אחת המרפאות הרב-תחומיות הראשונות. הוא הראה כיצד צוות משולב (אורתופד, כלי דם, סוכרת, אחות פצע) מוריד דרסטית שיעורי קטיעה. מרפאתו שימשה מודל לעולם.
- פרופ' אריסטידיס ופבס (Aristidis Veves), ארה"ב/יוון. מנהל מרכז כף רגל סוכרתית בבית החולים ג'וסלין (Joslin) בבוסטון, המסונף להארוורד. עסק במחקרים רבים, ביניהם על גורמי גדילה (VEGF, PDGF) ועל נוירופתיה.
- פרופ' סיקו בוס (Sicco Bus), הולנד. מומחה לביו-מכניקה של כף רגל סוכרתית במרכז הרפואי אמסטרדם. ידוע במחקריו על נעליים אורתופדיות, מדידת לחצים וצעדים למניעת כיבים חוזרים. מפתח טכנולוגיות חיישני לחץ בנעליים.
- ד"ר לארי לברי (Lawrence Lavery), ארה"ב. פרופ' לכירורגיה ב-University of Texas. מוביל מחקרים קליניים רבים בתחום (למשל היה חוקר ראשי בניסוי על חמצן מקומי, PRP וכו'). פרסם המון על ניהול זיהומים ו-osteomyelitis.
- פרופ' ג'ף נכז'ודה (Jeff Niezgoda), ארה"ב. מומחה בריפוי פצע שהקים את National Wound Care Strategy. למרות שאינו ספציפי רק לרגל סוכרתית, הוא קידם אימוץ טכנולוגיות כמו VAC, תחליפי עור ו-HBOT בקהילה הרחבה.
- IWGDF (האגודה הבינלאומית לרגל סוכרתית), לא אדם אלא גוף: קבוצה בינלאומית של מיטב המומחים שמוציאה כל 4 שנים הנחיות מבוססות ראיות לטיפול ומניעה. ביניהם דמויות כמו פרופ' יאן אפלביסט (Jan Apelqvist) משוודיה ופרופ' ויליאם ג'פקואט (William Jeffcoate) מבריטניה, שניהם מובילים עולמיים.
- מרכזים מובילים בעולם: מרפאת מאיו (Mayo Clinic) בארה"ב, מפעילה יחידת ריפוי פצעים מתקדמת ומשלבת מחקר בתאי גזע. הקליניקה של קליבלנד (Cleveland Clinic), עם מרכז למצבי גפה תחתונה סוכרתית. המרכז הרפואי האוניברסיטאי ג'נבה, מוביל באירופה בתחומי כירורגיית כלי דם לרגל סוכרתית. בית החולים המלכותי בפרת' (אוסטרליה), נחשב למרכז מוביל בחצי הכדור הדרומי עם תוכנית מקיפה למניעת קטיעות.
- ד"ר ליסה גולד (Lisa Gould), ארה"ב. כירורג פלסטי מוערכת, מומחית פצעים, שותפה למחקרי שילוב אינסולין-מטפורמין שהוזכרו מעלה. פועלת ב-South Shore Hospital ובאונ' בראון.
- כנסים חשובים: מדי שנה נערך כנס בין-לאומי בשם DFCon (Diabetic Foot Conference) בארה"ב שבו נפגשים כל השמות הגדולים להציג חידושים. גם באירופה כנס ה-Diabetic Foot Study Group (DFSG) של EASD מרכז עדכנים.
מומחים ומרכזים מובילים בישראל בתחום כף רגל סוכרתית
בישראל, עם שיעורי סוכרת עולים, פועל מערך רחב של מומחים ומרפאות ייעודיות. נציין חלק מהמובילים:
- ד"ר אסף אלבגלי, אורתופד כירורג כף רגל וקרסול, מנהל שירות כף רגל סוכרתית באיכילוב (תל אביב-סוראסקי). אלבגלי נחשב מחלוצי הגישה הרב-תחומית בארץ ושילוב שיטות מתקדמות, מופיע דרך קבע ברשימות “הרופאים הטובים” בתחום.
- ד"ר עמית דותן, אורתופד מנתח, מנהל יחידת כף רגל וקרסול וכף רגל סוכרתית בביה"ח וולפסון בחולון. צבר ניסיון רב בניתוחי הצלת גפה ובניהול כיבים מורכבים, כולל שימוש במתלים ובשיתוף פעולה עם כירורגים פלסטיים.
- ד"ר אלמוג לוי, אורתופד כף רגל וקרסול, בעבר בכיר באסף הרופא (שמיר). בעל מרפאה פרטית, מומחה ידוע בקהילה לטיפול בכיבים סוכרתיים, כולל שיטות כמו חמצן מקומי ומדרסים מתקדמים.
- ד"ר מקסים גורביץ', אורתופד בהכשרתו שמתמחה רק בכף רגל סוכרתית (מן היחידים בארץ). פועל בחדרה ובצפון, זכה לשבחים כמסור וחדשני בגישתו.
- ד"ר יאיר גרין חלימי, אורתופד כף רגל, פעיל באזור המרכז (בי"ח איכילוב, קליניקה בגבעתיים). עוסק בכירורגיה של סוכרתית ובניהול מקרים מורכבים.
- ד"ר אייל הלר, אורתופד מומחה קרסול וכף רגל, בכיר בבי"ח בילינסון (רבין). טיפל בעשרות כיבים מורכבים, כולל שילוב טיפולי ואקום ושתלי עור. מוכר ביחסו האמפתי למטופלים.
- ד"ר אלכסיי רוביצקי, אורתופד כף רגל בביה"ח רמב"ם, חיפה. מטפל בכף רגל סוכרתית ובפציעות טראומה, מביא עמו ניסיון משתי יבשות (עבד גם ברוסיה).
- ד"ר אהרון ליברזון, אורתופד כף רגל בביה"ח בני ציון בחיפה. משלב עבודה גם בהרצליה ונתניה. ידוע כחדשן ועדכני, שופע סבלנות למטופליו.
- ד"ר מרק ליטובק, רופא כללי שהתמחה בריפוי פצע, עם קליניקה בת"א. מטפל בפצעים סוכרתיים וקשיי ריפוי מורכבים מזה שנים רבות, וזוכה למשובים חיוביים על הצלחותיו (מטופליו מדווחים על שיפור משמעותי תוך חודש טיפול).
- מר פודיאטר אורן שכנר, פודיאטר (מומחה לכף רגל לא-כירורגי) באזור רמת ישי/רמב"ם. בעל הכשרה בארה"ב, מתמקד בטיפול שמרני בפצעים, בעיות ציפורניים וייעוץ הנעלה למניעה.
- ד"ר (פרופ') משה קוליקובסקי, מומחה וותיק ברפואת משפחה ופצעים, מנהל מרפאת פצע של כללית בחיפה. בעל מוניטין רב בטיפול בקהילה, עם ידע עצום בחבישות וטכנולוגיות.
- ד"ר מקסי (מרדכי) נוף, אורתופד, הקים מרפאת מומחים לכף רגל סוכרתית בבי"ח מעייני הישועה (בני ברק). מתמקד באוכלוסייה חרדית-דתית, כולל חינוך והדרכה למניעה.
- ד"ר חגי אמיר, אורתופד כף רגל, מרכז רפואי תל אביב (סוראסקי) וקליניקה פרטית. ידוע בשימוש בגישות זעיר-פולשניות לניקוי זיהומים ובשיתוף פעולה עם מחלקת הזיהומים.
- פרופ' אריאל מילר, כירורג כלי דם (כרמל, חיפה) המתמחה בהצלת גפיים. בעוד שהוא לא "רופא פצע" קלאסי, תרומתו ענקית: ביצוע מהיר של צנתורי רגליים לשיפור זרימת דם לכיבים קשים, מניעת קטיעות דרך פתיחת כלי דם חסומים.
- מרפאות ייעודיות בקופות: מרפאת פצע כרוני של כללית, פועלת במרכזים שונים, למשל בת"א, פ"ת, חיפה. לרוב מאוישות ע"י אחיות מומחיות בפצע ורופאים יועצים. מרפאת "מקום לפצע" (מכבי), רשת מרפאות בת"א, ראשל"צ, נתניה, עם צוות רב-תחומי. מרכז פצעים אר-קיור (R-Cure), קליניקה פרטית ברעננה בניהול ד"ר ראובן עמיאל, מציע טיפול כוללני כולל ביתי.
- מכוני מחקר בישראל: המרכז לחקר פצעים ע"ש דנציגר בטכניון, מפתח טכנולוגיות כמו פלסמה קרה וחיישני עומס. מעבדת חקר ריפוי הפצע באונ' בן גוריון, חוקרת חומרי חבישה חדשניים (כמו שימוש בננו-חלקיקי כסף ובננו-תאית). כמו כן, מספר סטארט-אפים ישראליים בולטים: נאנומדיק (Nanomedic) עם ה-Spincare, רדדרס (RedDress) עם ActiGraft, מדיוונד (MediWound) שייצרה בעבר אנזים לניקוי פצעים (Debrase) וממשיכה במחקר, וNST העוסקת בפיתוח חיישני חבישה.
- שיתופי פעולה: ישראל משתתפת בניסויים קליניים בינלאומיים בתחום. למשל, בביה"ח הדסה היו זריקות של תאי שיליה של Pluristem למטופלים עם כיבים איסכמיים כחלק ממחקר שלב 3 גלובלי. במרכז רפואי לין של כללית בחיפה בדקו חבישות חכמות מבוססות חיישנים.
מומחים מומלצים: בישראל ישנם רופאים ומרכזים ברמה גבוהה מאוד, רבים מהם שומרים על קשר הדוק עם עמיתיהם בחו"ל ומתעדכנים בחידושים. כמובן, הרשימה לעיל היא מדגם קטן, יש עוד מומחים רבים מצוינים ברחבי הארץ (בבאר שבע, בירושלים, בצפון) העושים עבודה מסורה בהצלת רגליים סוכרתיות. חשוב שהמטופלים ידעו לדרוש הפניה למרפאת פצע או מומחה כאשר יש כיב קשה, שכן התערבות מוקדמת של צוות מיומן יכולה למנוע סיבוכים קשים וקטיעות.
עלויות, זמינות וכיסוי ביטוחי של הטיפולים
טיפולים מתקדמים לרגל סוכרתית יכולים להיות יקרים, אך לעיתים קרובות הם מצדיקים את ההשקעה אם הם מונעים קטיעה או אשפוז ממושך. ננסה לתת מושג כללי:
- טיפול סטנדרטי (חבישות רגילות, אחות פצע, אנטיביוטיקה): לרוב מכוסה על ידי סל הבריאות. ביקור במרפאת פצע ציבורית כרוך רק בהשתתפות רגילה, וחומרים בסיסיים ניתנים. אם מטופל בוחר לטפל באופן פרטי, עלות ביקור יכולה להיות 500-1000 ש"ח, וחבישות מתקדמות עולות 50-300 ש"ח ליחידה, בהתאם לסוג.
- VAC (לחץ שלילי): מכשיר VAC ניתן להשאלה מקופות החולים במקרים מורכבים (לפי נהלי משרד הבריאות, כיבים דרגה 3-4 עם פצע גדול). אם פרטי, ערכת VAC יומית עולה מאוד: למשל, ציוד מתכלה לשבוע ~2,000 ש"ח, והשכרת מכשיר אלפי ש"ח לחודש. לעיתים חברות ציוד רפואי משכירות לחולה ביתי עם החזר מהביטוח המשלים.
- HBOT (תא לחץ): בסל הבריאות לכיב סוכרתי, אושר באופן חריג במקרים עם אוסטאומיאליטיס או לאחר ניתוח כלי דם, אך ברוב המקרים אינו אוטומטי. חלק מהמטופלים מקבלים אישור ועדה לאחר כישלון טיפול רגיל. במכון ציבורי, אם מאושר, אין עלות למבוטח. פרטי, עלות טיפול אחד ~800-1000 ש"ח, וסדרה של 30 טיפולים כ-25,000-30,000 ש"ח. ישנם ביטוחים פרטיים המכסיים חלק מהעלות אם זה חלק מטיפול בקטסטרופה.
- גורמי גדילה והזרקות: Regranex (PDGF ג'ל) לא בסל. אם משיגים דרך ייבוא, עולה כמה אלפי שקלים לשפורפרת. Heberprot-P לא זמין בישראל, מטופלים שטסים לקבלו בקובה מדווחים על עלות חבילה שלמה (טיסות + טיפול) של עשרות אלפי ש"ח. PRP, אם מתבצע בקופה, חלק מהרופאים הצליחו לקבל כיסוי (כי למעשה זה דם המטופל). לרוב, ברפואה פרטית יגבו ~1,000-2,000 ש"ח לפרוצדורת PRP לפצע. ActiGraft, מוצר החברה הישראלית, הושק בארץ בספטמבר 2022, בסל ה"שירותים שאינם בסל" חלק מהקופות שוקלות החזר, אך נכון ל-2025 עדיין לרוב במימון עצמי/ביטוח פרטי.
- תחליפי עור והנדסת רקמות: אלה יקרים מאוד ואינם בסל הבריאות באופן ישיר. אם מטופל מאושפז בבית חולים ממשלתי, לעיתים הם משתמשים בהם ומכסות בעלויות אשפוז (למשל Integra, שתל שליה, לפי שיקול קליני). אפליגרף/דרמגראפט, לא זמינים שוטף בישראל (צריכים ייבוא אישי מיוחד אם רופא ממליץ). היו מקרים שקופת חולים אישרה ייבוא עבור מטופל מסוים בכיסוי חלקי, בעיקר אם כל האמצעים האחרים נכשלו. העלות, כאמור, סביב $1000 לפריט. Spincare, כרגע בעיקר לכוויות, עלות מחסנית חומר כמה מאות ש"ח, אך למטופל פצע כרוני זו לא הוצאה קבועה שלו אלא ביוזמת בית החולים אם נכלל בניסוי.
- פלסמה קרה, לייזר, אולטרסאונד: מרפאות מעטות בארץ מחזיקות ציוד פלסמה, עדיין מחקרי. אם קיים, לרוב חינם כחלק ממחקר או בהתנדבות. לייזר רך, חלק מהפיזיותרפיות מציעות כחלק מטיפול בקופה, או יש מכשירים קטנים ביתיים ~2000 ש"ח (היעילות הביתית לא ברורה). אולטרסאונד ניקוי (MIST), קיים במרפאות פצע של כללית, ללא עלות למבוטח.
- ניתוחים מורכבים: עלות קטיעה היא גבוהה, הן אנושית והן כלכלית (שיקום, פרוטזה). לעומת זאת, ניתוחי מתלים מיקרוכירורגיים, במערכת הציבורית נעשים ללא חיוב (אם יש מומחה וניתן לבצע), בפרטי היו מקרים של תשלום עשרות אלפי ש"ח כי מצריך צוות מיוחד. ביטוחים משלימים לרוב לא מכסים ניתוחים פלסטיים "משחזרים" בכף רגל סוכרתית, מה שמהווה קושי לפעמים.
- אשפוז יום פצע: יוזמה שקיימת במקומות כמו ביה"ח השרון וקפלן, המטופל מגיע למרכז פצע ייעודי, מקבל טיפולים (ניקויים, חבישות מיוחדות, ייעוצים) וחוזר הביתה. זה מאפשר לרכז טכנולוגיות יקרות (כמו VAC, פלסמה, חמצן מקומי) במקום אחד. שירות כזה מכוסה בסל, בדרך כלל בהפניית קופת חולים.
למטופלים מומלץ:
- לבדוק זכאות, במקרים רבים יש כיסוי ביטוחי שלא כולם מודעים לו. לדוגמה, ביטוח סיעודי של קופות לעיתים מממן טיפול אחות פצע בבית.
- להתייעץ עם עובד סוציאלי או גורם בקופה לגבי בקשות חריגות, לא פעם אישרו גם טיפולים מחוץ לסל אם הובאו נימוקים רפואיים וראיות מדעיות.
- לזכור שהשקעה בטיפול טוב עכשיו עשויה לחסוך הוצאות אדירות בהמשך (ניתוח, שיקום, אשפוז ממושך). מחקר כלכלי הראה שחבישות מתקדמות וטיפול אגרסיבי מורידים את העלות הכוללת השנתית למטופל.
- בישראל, ארגוני חולים (כמו אגודת הסוכרת) פועלים להעלאת מודעות ואולי בעתיד לשינויי מדיניות לכלול יותר טכנולוגיות בסל.
לאחר שסקרנו בהרחבה את הנושא, נציג מקבץ שאלות נפוצות ותשובות ענייניות שיכולות לסייע לקוראים בהבנת הטיפול בכיבים סוכרתיים ופצעים קשיי ריפוי:
שאלות ותשובות נפוצות (FAQ)
שאלה: מה ההבדל בין "רגל סוכרתית" ל"כיב סוכרתי"?
תשובה: המושג "רגל סוכרתית" מתייחס לכלל הסיבוכים בכפות הרגליים אצל חולי סוכרת, זה כולל נוירופתיה (פגיעה עצבית), עיוותים מבניים, יבלות, זיהומים, שינויי צבע בעור וכן כיבים (פצעים). כיב סוכרתי הוא פצע פתוח בכף הרגל הנוצר עקב אותם סיבוכים. כלומר, רגל סוכרתית היא התסמונת הרחבה, וכיב סוכרתי הוא ביטוי חמור שלה, הפצע עצמו. ברגע שנוצר כיב, אומרים שהמטופל סובל מכיב רגל סוכרתית (Diabetic Foot Ulcer). לרוב הכיב מתפתח על רקע "רגל סוכרתית" (חולה עם מחלת עצבים וזרימת דם ירודה), לכן המונחים משמשים לפעמים בערבוב, אבל חשוב לדייק: לא כל חולה סוכרת עם נוירופתיה יש לו כיב, אך כל כיב בכף רגל של חולה סוכרת הוא חלק מתסמונת הרגל הסוכרתית.
שאלה: איך אפשר למנוע כיב סוכרתי מראש?
תשובה: מניעה היא המפתח! חולי סוכרת צריכים להקפיד על מספר דברים: 1) בדיקה יומית של כפות הרגליים, לחפש פצעים, אודם, שלפוחיות, יבלת או חתך. מי שמתקשה לראות את כפות רגליו יכול להיעזר במראה או בבני משפחה. 2) שמירה על היגיינה ולחות העור, לרחוץ ולייבש (במיוחד בין האצבעות), למרוח קרם למניעת יובש וסדקים (סדק יכול להתפתח לפצע). 3) גזיזת ציפורניים נכונה, ישר, לא קצר מדי, ואם יש בעיה בציפורניים (פטרת, ציפורן חודרנית) לפנות לפודיאטור. 4) נעליים מתאימות, חשוב לנעול נעל מרווחת, סוליה רכה, ללא תפרים פנימיים בולטים. ישנן נעליים רפואיות לסוכרתיים ומדרסים מיוחדים שמפזרים לחץ. 5) להימנע מהליכה יחפה, תמיד לנעול נעל או כפכף, אפילו בבית, כי חוסר תחושה עלול לגרום לכך שלא תרגישו בחפץ חד. 6) לא לחשוף לחום/קור קיצוני, למשל כרית חימום, כי אפשר לקבל כוויה בלי להרגיש. 7) עקיבת סוכר ולחץ דם, איזון סוכרת טוב מפחית סיכון לכיבים. 8) בדיקה תקופתית במרפאת כף רגל סוכרתית, לפחות פעם בשנה (או יותר אם יש גורמי סיכון) לבדוק תחושה, דופק, נעליים. בישראל, קופות החולים אף מקיימות תוכניות סריקה יזומות: אחות או רופא בודקים באופן יזום כפות רגלי חולי סוכרת. נקיטה בכל האמצעים הללו עשויה להפחית משמעותית (עד 50-70%) את הסיכון לפתח כיב.
שאלה: קיבלתי אבחנה של כיב סוכרתי, האם זה מחלים בכלל, או שיישאר כרוני?
תשובה: כיבים סוכרתיים יכולים להחלים בהחלט, אך הזמן הנדרש ארוך יותר מפצע אצל אדם בריא, ומצריך טיפול אינטנסיבי. יש כיבים שמחלימים תוך שבועות, אחרים נמשכים חודשים. סטטיסטיקות מראות שכ-60-70% מהכיבים יכולים להיסגר תוך 20 שבועות (כ-5 חודשים) עם טיפול טוב. עם זאת, כ-30-40% יקחו יותר זמן, וחלק קטן עלולים שלא להחלים ללא התערבות ניתוחית. חשוב להבין שכיב סוכרתי הוא מצב הפיך, המטרה לרפא אותו לגמרי (אפיתל שלם). אבל: לאחר שהכיב נסגר, האזור נשאר פגיע והמטופל בסיכון לכיב חדש בעתיד. לכן קריטי להמשיך במעקב ומניעה (מהסעיף הקודם). סגירת הכיב תלויה בגורמים כמו: שליטה בסוכר, זרימת הדם ברגל, היעדר זיהום משמעותי, ועמידה של המטופל בהוראות (לדוגמה, אם לא מפסיקים לדרוך על הרגל, הכיב יתקשה להסגר). במקרים מסוימים, למרות כל המאמצים, הכיב לא נסגר, ואז נשקלת אופציה כירורגית (כמו ניתוח סמך או קטיעה חלקית) כדי לפתור את הבעיה. אך בהחלט יש תקווה לריפוי, במיוחד כיום כשיש כל כך הרבה כלים טיפוליים מתקדמים.
שאלה: למי לפנות לטיפול? האם ללכת לרופא עור, אורתופד או לרופא סוכרת?
תשובה: הטיפול בכיב סוכרתי מחייב צוות רב-תחומי. בהתחלה, אפשר לפנות לרופא המשפחה או אנדוקרינולוג (רופא סוכרת), הם יאמתו שאכן מדובר בכיב סוכרתי ויכולים להתחיל טיפול בסיסי (חבישה, אנטיביוטיקה אם צריך, הפניה למדרסים). אבל בהמשך מומלץ בחום להגיע למרפאת פצע/רגל סוכרתית ייעודית. במרפאות אלה (יש בבתי חולים וגם בקהילה) יש צוות מיומן: כירורג/אורתופד של כף רגל, אחיות פצע המומחיות בחבישות, לעיתים כירורג כלי דם ופלסטיקאי לייעוץ, ופודיאטר. הם ביחד יבנו תוכנית: ניקוי הפצע, הורדת לחץ, חבישות מיוחדות, מעקב שבועי. הם גם יודעים לזהות מתי צריך אשפוז (למשל אם יש חשד לזיהום חמור). רופא עור לרוב לא מעורב בכיבים סוכרתיים, תחום הפצעים הכרוניים עבר מהעור לאורתופדיה/כירורגיה בשנים האחרונות, כי הוא משיק יותר להיבטים כירורגיים (דהברידמנט, ניתוחים וכו'). לכן, הכתובת היא מרפאות רגל סוכרתית או כירורג/אורתופד שמתמחה בכך. לשם מגיעים עם הפניית רופא מטפל. בישראל, כל קופות החולים מפנות מטופלים עם כיב למרפאות כאלה (יש ריכוז בבתי החולים, למשל באיכילוב, תל השומר, שערי צדק, רמב"ם, סורוקה וכו'). גם מכוני סוכרת גדולים כמו המכון בתל השומר או בדסה כוללים שירות כף רגל. לסיכום: פנו לרופא המשפחה ובקשו הפניה למרפאת כף רגל סוכרתית מומחית. אם התור ארוך, ובינתיים יש החמרה, אל תהססו לגשת למיון (בעיקר אם יש סימני זיהום רציני: חום, אודם מתפשט, מוגלה מרובה).
שאלה: הכיב שלי מזוהם. כיצד יודעים איזה טיפול צריך, אנטיביוטיקה, ניתוח?
תשובה: זיהום בכיב סוכרתי הוא אירוע שכיח ומסוכן. חומרת הזיהום נקבעת לפי עומק וממצאים קליניים: אם הזיהום מוגבל לרקמה הרכה סביב הפצע (אודם עד 2 ס"מ, ללא חום), לרוב אנטיביוטיקה דרך הפה (כגון אוגמנטין או קלינדמיצין) יחד עם ניקוי מקומי יספיקו. אם יש זיהום חמור (אודם נרחב, נפיחות, מוגלה, ריח רע, חום גוף, או חשד שעצם נגועה), הטיפול יהיה אשפוז, אנטיביוטיקה לוריד, ולעיתים התערבות ניתוחית. ניתוח הזיהום יכול לכלול: פתיחת מורסות, חיתוך והסרה של רקמות נמקיות, ואם העצם נגועה, כריתת החלק הנגוע של העצם. למשל, אם יש אוסטאומיאליטיס בזרת הרגל, לעיתים יבצעו כריתת הזרת כדי להסיר את מקור הזיהום. כל החלטה כזו מתקבלת בצוות, כירורג כף רגל, מומחה זיהומים ודימות (צילום/ MRI של הרגל). לאחר הטיפול החריף, חשוב להמשך לקחת אנטיביוטיקה לפי תרבית, לרוב 4-6 שבועות אם העצם הייתה מעורבת. במקרים קשים במיוחד (זיהום שמתפשט מהר בגפה, או נמק גזי), לעיתים אין ברירה אלא לבצע קטיעה גדולה (למשל מתחת לברך) כדי להציל את חיי המטופל. אבל זה המוצא האחרון. החדשות הטובות: עם טיפול מוקדם ואגרסיבי, הרוב המכריע של הזיהומים ניתנים לשליטה בלי להגיע לקטיעה גדולה. סימני אזהרה לזיהום שיש לשים לב בבית: חום מקומי שמתפשט, הפרשה מוגלתית מרובה, ריח מסריח, שינוי צבע של העור מסביב (אדום כהה, שחור), עליית חום גוף או צמרמורות, ותחושת חולשה כללית, בכל אלה לגשת מיד לרופא.
שאלה: שמעתי על טיפול בחמצן/וואק/רימות וכו'. האם זה מתאים לכל אחד? מי מחליט?
תשובה: הטיפולים המיוחדים (חמצן היפרברי, וואק, PRP, רימות וכד') הם כלים בארגז. אין טיפול אחד שמתאים לכל כיב, ולכן ההחלטה היא אינדיבידואלית. הצוות המטפל יעריך את מצב הכיב לפי מספר גורמים: גודל ועומק הפצע, מצב זרימת הדם, נוכחות זיהום, משך הזמן שהפצע כבר קיים, ומצבו הכללי של החולה. למשל:
- VAC מתאים לפצע גדול ומפריש לאחר שנוקה, כדי לעודד הצטמקותו, אם הפצע קטן ושטחי, כנראה שאין צורך ב-VAC.
- חמצן היפרברי יישקל אם יש חשד שהבעיה היא היפוקסיה מקומית (איסכמיה) או זיהום עקשן כמו אוסטאומיאליטיס כרוני. לא יתנו תא לחץ אם הפצע נרפא יפה עם טיפולים רגילים.
- טיפול רימות יעיל כשרואים הרבה רקמה מתה צהובה שאין יכולת לסלק בקלות בניתוח (למשל אם המטופל לא כשיר לניתוח בהרדמה). אם הפצע נקי, לא צריך רימות.
- PRP או גורמי גדילה נחשבים כשיש פצע "תקוע", שעצר בשלב מסוים ולא מתקדם למרות חודש-חודשיים של טיפול טוב. אז רוצים לתת "דחיפה" ביולוגית.
- פלסמה קרה/לייזר, אם יש פצע עם ביופילם או שרואים שהגרנולציה איטית, יכולים לנסות כשיש נגישות.
בפועל, ההחלטה מתקבלת בישיבת צוות מרפאת הפצע. לעיתים גם לפי הזמינות: למשל, אם אין בסביבה תא לחץ או שהמטופל לא יכול להגיע 30 פעם, אולי ינסו לו דרך חלופית (כמו חמצן מקומי בבית). תמיד יש לשקול גם את רצון המטופל: יש מי שיסרב ל"חבישת רימות" עקב סלידה, ואז יחפשו חלופה (למשל אנזימים למסת הנמק). בקיצור, הטיפול מותאם אישית. שוחחו עם הרופא על כל אופציה ששמעתם, שאלו "האם זה יכול להתאים לי?". אם הרופא לא מכיר, אפשר לבקש חוות דעת נוספת. למרבה השמחה כיום לרוב המומחים בארץ יש מודעות לכל השיטות והם יפעילו את הנכונות בזמן הנכון.
שאלה: האם הטיפולים החדשים באמת משפרים את שיעור הריפוי, או שהם גימיק?
תשובה: חלקם משפרים משמעותית, וחלקם בעלי הוכחה מוגבלת ולכן משמשים רק במקרים מסוימים. למשל, יעילות ה-VAC וה-HBOT נתמכת במחקרים טובים (כמצוין, VAC שיפר ריפוי והפחית קטיעות, HBOT שיפר החלמה והפחית קטיעות). גם PRP הראה תוצאות מרשימות במחקרים (הגברת שיעור ההחלמה והורדת קטיעות). לעומת זאת, טיפולים כמו לייזר רך או שדה חשמלי, הראיות פחות חד-משמעיות; ייתכן שעוזרים, אך לא "שוברי שוויון". חשוב להבין: אין קסם אחד, לרוב השיפור מגיע משילוב. הטכנולוגיות הן כמו "בוסטרים" לטיפול הקיים. גם במחקרים, הקבוצות שקיבלו טיפול חדש תמיד קיבלו גם את הטיפול הרגיל כבסיס. כלומר, PRP + חבישות מול חבישות בלבד, או VAC + ניקוי מול ניקוי בלבד וכו'. תמיד צריך את הבסיס: איזון סוכר, הורדת לחץ, ניקוי, חבישה. על זה הטיפולים מוסיפים: עוד חמצן, עוד גורמי גדילה, וכו'. כך שרוב הגימיקים לא יעבדו אם לא עושים את הבסיס. בנוסף, יש פיתוחים שנשמעו נהדר על הנייר אך נכשלו במחקרים גדולים, למשל: Microwave Therapy (קרינת מיקרוגל לחימום הפצע כדי לעודד זרימת דם), לא הוכחה כיעילה. תרופות כמו Pentoxifylline (לשיפור מיקרוסירקולציה), השפעה מינורית. חבישות עם suction חשמלי, לא הטיבו בהרבה. לכן כל כמה שנים משהו בא ואז נעלם אם לא מוכיח את עצמו. מה שנשאר כיום בשימוש, בדרך כלל זה מה שהוכיח שיפור כלשהו. כמובן, התעשיות לפעמים דוחפות מוצרים, אז צריך להסתמך על מחקר בלתי תלוי. כמטופל, הכי טוב לשאול את הרופא: "מה התועלת הצפויה? האם יש מחקרים שתומכים?", רופא רציני ישמח להסביר. בשורה התחתונה: כן, חלה ירידה משמעותית בקטיעות בעולם בשני עשורים, במידה רבה בזכות הטכנולוגיות והמודעות. מה שהיה פעם גזר דין קטיעה, היום לעיתים ניתן לריפוי.
שאלה: האם קופות החולים בישראל מכסות את הטיפולים המתקדמים, או שאצטרך לשלם פרטי?
תשובה: חלק כן וחלק לא, תלוי בסוג הטיפול ובמצב. בישראל סל הבריאות מכסה: ביקורים במרפאת פצע, חבישות סטנדרטיות ומתוחכמות (למשל, לפי חוזר משרד הבריאות, כיבים בדרגה 3-4 זכאים לחבישות מתקדמות על חשבון הקופה), השאלת משאבת VAC במידת הצורך, טיפול בית אחות פצע במקרים מסוימים, ואפילו תא לחץ אם אושר בוועדה. מה שלא מכוסה: טיפולים ניסיוניים (לייזר, פלסמה, כי לא בסל), PRP רשמית לא כתוב בסל אך לפעמים נעשה דרך בתי חולים ללא תשלום, תחליפי עור, לא בסל. ביטוחים משלימים לעיתים יש בהם כיסוי מוגבל: למשל, ביקור אצל פודיאטר פרטי או מדרסים בהנחה, התייעצות עם כירורג כלי דם מהרשימה. ביטוח בריאות פרטי עשוי לכסות טיפולים חדשניים בהגדרה של "טיפול מחליף ניתוח", כדאי לבדוק פרטנית. בפועל, מרפאות הפצע הציבוריות מנסות לתת את המכסימום במסגרת הסל. אם רופא חושב ש-PRP יעזור, והוא בבית חולים, הוא עשוי להשיג עבורכם זאת דרך תקציב מחקר או תרומה. אם משהו לא זמין בציבורי (למשל, מכשיר פלסמה קרה אין עדיין), רק פרטי אפשרי. אז יתכן שתצטרכו לשלם. טיפ חשוב: אל תוותרו בלי לבדוק, אפשרות אחת: לבקש מהקופה אישור חריג. לצרף מכתבי רופאים שממליצים למה צריך, לעיתים הם מאשרים כי עדיף להם לממן טיפול מאשר קטיעה (שעולה הרבה יותר). עוד אופציה: פנייה לאגודה לסוכרת או עמותת פצע, לפעמים הן מסייעות במימון חלקי למטופלים נזקקים לטכנולוגיה יקרה.
שאלה: יש לי כיב קטן אך עמוק באצבע עם עצם חשופה. האם אפשר להציל את האצבע, או שחייבים לקטוע אותה?
תשובה: כל עוד הזיהום בשליטה וזרימת הדם סבירה, תמיד מנסים להציל. עצם חשופה לא מחייבת אוטומטית קטיעה, אפשר לכסות עצם עם רקמה גרנולרית באמצעות VAC, ואז שתל עור, או להשתמש באחד מתחליפי העור (כמו Integra) כדי לכסות אותה. כן יש כלל אצבע: אם העצם חשופה וגם מזוהמת (אוסטאומיאליטיס חריפה), לרוב יסירו לפחות את החלק הנגוע. לפעמים במקום להסיר כל האצבע, כורתים רק את חלק העצם המזוהם ומשאירים את הרקמות הרכות ונותנים להן להסגר. זה נקרא "קטיעה חלקית" (Partial Ray Resection). ההחלטה תלויה גם באיזו אצבע: בוהן חיונית ליציבה, יש מאמצים רבים לשמר אותה. לעומת זאת, אם הזיהום קשה בבוהן, כריתתה עדיפה על התפשטות. אצבעות 2-5, כריתה שלהן פחות משפיעה תפקודית (הולכים די טוב גם בלי), אבל כמובן שמנסים להימנע אם אפשר מטעמי שלמות גוף. בקיצור, במקרה של עצם חשופה:
- אם אין זיהום מתקדם, ייתכן שיוחלט על טיפול משמר, ניקוי מקומי, אנטיביוטיקה ואמצעים לריפוי (ואקום, שתל עור).
- אם העצם מתה/נגועה והרבה ממנה, כריתה כירורגית נקייה של האצבע עשויה לתת תוצאה טובה יותר (פצע ניתוחי קטן יותר שנסגר מהר).
שיתוף המטופל בהחלטה חשוב, יש אנשים שמעדיפים "תוריד את האצבע, רק שאבריא מהר", ואחרים יגידו "תעשה הכל להציל". הרופאים יכבדו זאת כל עוד אין סיכון חיים. ואכן, לא מעט אצבעות מצליחים להציל. ראינו למשל מקרים של זיהום בבוהן שטופל ב-HBOT + אנטיביוטיקה + VAC, והבוהן ניצלה והכיב נסגר עם זמן. זה דורש סבלנות. לסיכום: לא ממהרים לקטוע כל עוד יש סיכוי סביר לריפוי בעזרת הטכנולוגיות הקיימות, אך גם לא מהססים לכרות אם זה הגבול בין שליטה בזיהום לבין סכנה.
שאלה: האם אחרי שהכיב נרפא אני יכול לחזור לחיים כרגיל?
תשובה: כן ולא. מצד אחד, אחרי שהפצע נסגר ויש עור שלם, אתה בהחלט יכול לחזור לפעילות, עבודה וכולי, אבל בזהירות ועם הקפדה יתרה. "נרפא" אצל חולה סוכרת שונה מאדם רגיל: הצלקת החדשה פחות חזקה מעור מקורי, העצבים אולי לא מלאים, ואם לא תיזהר, יכול להיפתח שוב. חושבים על זה כמצב של הפוגה (Remission) ולא ריפוי מוחלט: אתה במצב ללא פצע כרגע, אבל צריך לתחזק את זה. מה זה אומר בפועל? להמשיך לנעול נעלי סוכרת מיוחדות כל הזמן (גם בבית נעל בית מרופדת), להקפיד לבדוק רגליים, לגשת לפדיקור רפואי אחת לכמה חודשים להסרת יבלות, ולא ללכת יחף בחוף ים או בבית. גם להמשך לעקוב רפואית: רצוי ביקורת במרפאת כף רגל כל 3-6 חודשים. בנוסף, אם הסוכרת הייתה לא מאוזנת, המשך איזון קפדני כדי למנוע התפתחות בעיות חדשות. פעילות גופנית זה חשוב, אבל אולי להחליף לרכיבת אופניים/שחייה במקום הליכות ארוכות שעלולות להפעיל לחץ. בקיצור, אפשר לחיות חיים טובים אחרי כיב, וראינו מטופלים שחוזרים אפילו לריצות והליכות אחרי ריפוי, אך הם עשו זאת תוך שימוש בנעליים מתאימות ומודעות גבוהה. אחת הסכנות היא שאם יחזרו בדיוק להרגלים הישנים, הכיב יחזור. סטטיסטית, יש 40% סיכון לחזרת כיב תוך שנה מההחלמה, ו-60% תוך 3 שנים. אלה מספרים גבוהים, אך הם ירדו משמעותית אצל מטופלים שבאמת שמרו (לבשו הנעלה מותאמת, שמרו על היגיינה וכו'). לכן, ההמלצה הגורפת: אחרי ריפוי, להיכנס לתוכנית מניעה רצינית, לראות זאת כמצב הדורש תחזוקה לכל החיים, בדומה לניהול הסוכרת עצמה.
שאלה: כיב לחץ (פצעי לחץ) אצל אדם מבוגר, האם מטפלים בהם אותו דבר כמו בכיב סוכרתי?
תשובה: יש קווי דמיון, אך גם הבדלים. פצעי לחץ נגרמים מלחץ מתמשך אצל מרותקי מיטה/כסא גלגלים, למשל בסקרום (עצם הזנב) או בעקבים. הטיפול הבסיסי דומה: הורדת לחץ (לסובב מטופל כל שעתיים, כריות מיוחדות), חבישות מתקדמות, ניקוי הנמק, טיפול בזיהום. גם כאן משתמשים ב-VAC הרבה (VAC נהדר בפצעי לחץ עמוקים לאחר ניקוי כירורגי, עוזר לסגירה או הכנה לניתוח מתלה). רימות ודבש, בהחלט משמשים בפצעי לחץ. מה שפחות רלוונטי בפצעי לחץ לעומת סוכרת: טיפולי כלי דם (כי הבעיה אינה בעורקים לרוב אלא לחותק), וכן טיפולי סוכרת (אם כי רבים מפצעי הלחץ בחולים מבוגרים הם גם סוכרתיים…). בפצע לחץ גדול לעיתים קרובות הולכים לניתוח מתלה פלסטי לסגירה (בעצם הזנב, למשל). בכיבי רגל סוכרתית זה פחות נפוץ לנתח מתלה אלא אם זה כיב בעקב גדול. מבחינת טכנולוגיות חדשות: PRP, תחליפי עור, תא לחץ, ניסו גם על פצעי לחץ. יש דיווחים חיוביים, אבל פחות מחקרים בהשוואה לכיבי סוכרת. אז הטיפול העיקרי בפצע לחץ נשאר סיעודי וכירורגי. עקרונות הנדסת הרקמות והוואק רלוונטיים גם לפצעי לחץ, אבל טיפולים כמו נעליים (לא קשור) או איזון סוכר (רק אם החולה גם סוכרתי) פחות דומיננטיים.
שאלה: האם יש תרופות חדשות דרך הפה (גלולות) שיכולות לעזור בריפוי כיבים?
תשובה: כרגע אין "גלולת קסם" לסגירת פצעים. חלק מהתרופות תורמות בעקיפין: מעכבי SGLT2 (כמו Jardiance וכד') כאמור יש רמזים שמגנים על הכלי דם, GLP-1 (אוזמפיק) אולי משפרים דלקת כרונית, אבל לא ניתנים במיוחד למטרה זו אלא לסוכרת/השמנה. פרוסטגלנדינים (כמו וסקולרים, למשל Vasodilators כמו Cilostazol) עוזרים אם יש בעיה עורקית קלה, משפרים במעט זרימת דם. אך שום דבר מזה לא ספציפי לכיב. יש מחקרים על תרופה בניסויים בשם PXE (חוסם אנזים שמפריע לריפוי) וכן על תוספי תזונה (אבץ, ויטמין D, חומצות אמינו). תוספי תזונה כן ניתנים: למשל אבקת Arginaid (עשירה בארגינין וגלוטמין), יש כאלה שנותנים לחולים כדי לספק אבני בניין לריפוי. היא לא תרופת קסם, אבל ייתכן מסייעת. תרופות לשיפור עצב (כמו ליריקה) לא משנות ריפוי, רק מורידות כאב אם יש. עיקר הטיפולים היעילים הם מקומיים או כירורגיים. תרופות דרך הפה משמשות בעיקר לטפל במחלת הרקע (סוכרת, זיהום, כאבים).
שאלה: שמעתי על מישהו שנסע לסין/הודו לטיפול בתאי גזע לכף רגל, האם זה מומלץ?
תשובה: יש מרפאות בעולם, בעיקר במזרח, שמציעות טיפולי תאי גזע "חדשניים" בכסף רב, לעיתים ללא מספיק פיקוח. צריך להיזהר מטיפולי תיירות רפואית לא מוכחים. טיפול בתאי גזע עדיין ניסיוני ברובו, מלבד מסגרות מחקריות מסודרות, לא מומלץ לשלם הון על טיפול שלא עבר אישור רגולטורי ברור. היו מקרים שבהודו למשל הזריקו תאי גזע (או שטענו שהזריקו) ומטופל חזר עם זיהום או בלי שיפור. אם זאת, יש גם מרכזים רציניים: בסין יש בתי חולים אוניברסיטאיים שבאישור ממשלתי מטפלים בתאי גזע והציגו נתונים טובים. אבל למטופל בודד קשה להעריך איזה מרכז אמין. ההמלצה: להתייעץ עם רופא בארץ לפני שנוסעים. לעיתים ניתן להצטרף לניסוי קליני לגיטימי בחו"ל, שזה דבר אחר לגמרי (ללא עלות, בפיקוח ועדת אתיקה). אבל מרפאה פרטית שמבטיחה "נרפא אותך עם תאי גזע" תמורת 20,000$, דגל אדום. עדיף למצות כאן את כל האופציות הזמינות (ויש הרבה, כפי שפורט), ולהשתתף בניסויים אם יש פה. דוגמה: ניסוי PLX של Pluristem היה מתקיים גם בישראל, ללא עלות למטופל. תמיד עדיף במסגרת כזו.
שאלה: כמה כפות רגליים נקטעות בשנה בישראל בגלל סוכרת? האם יש שיפור במספרים?
תשובה: הנתונים המדויקים משתנים, אבל ההערכה שמעל 1,000 קטיעות גדולות (מעל לקרסול) בשנה בישראל מיוחסות לסוכרת. בנוסף, יש עוד קטיעות חלקיות (אצבעות, חלקי כף רגל) במספר גדול יותר. בישראל שיעור הקטיעות גבוה יחסית למדינות OECD, ייתכן עקב מודעות מאוחרת או אחוז גבוה של סוכרתיים. משרד הבריאות זיהה זאת ומנסה תוכניות לצמצום קטיעות. לדוגמה, הוציאו הנחיות להפניה מוקדמת למרפאות פצע. האם יש שיפור? בעולם המערבי כן רואים מגמת שיפור: בהולנד, למשל, ירדו קטיעות גדולות בכ-40% מאז שנות ה-90 בזכות מרפאות מומחים. בישראל אין נתונים גלויים עדכניים מאוד. דו"ח מלפני עשור מצא שבמחוזות שבהם הופעלו מרפאות רב-תחומיות, הייתה ירידה ניכרת בקטיעות. עדיין, המספרים אצלנו יכולים להשתפר. הדרך היא יותר מודעות: גם מצד החולים, לפנות בזמן, וגם מצד הרופאים, לשלוח למומחים. כיום, עם הכלים שנסקרו (וואק, חמצן, ניתוחים משחזרים, וכו'), אפשר למנוע אחוז ניכר מהקטיעות שהיו אולי קורות פעם. הססמה היא "לא לקטוע לפני שניסינו הכל", ומזל שבימינו יש הרבה "הכל" לנסות.
מחירון 2025 טיפולים מתקדמים: כיב רגל סוכרתית ופצעים קשיי ריפוי
מחירון ועלויות: טיפולים, טכנולוגיות ומכשור
עלויות הטיפול בפצעים קשי ריפוי יכולות להיות משמעותיות, ומשתנות לפי המדינה, סוג המכשור, והאם יש כיסוי ביטוחי. נציג כאן טווחי מחירים משוערים (נכון ל-2025) בארצות הברית, אירופה (האיחוד האירופי) וישראל עבור פריטי טיפול נבחרים. יש לזכור שמחירים יכולים להשתנות מאוד בהתאם לספק, מטבע, והנחות מוסדיות. כל המחירים להלן במטבע המקומי (דולר ארה"ב, אירו, שקל ישראלי). יש לראות זאת כהערכה:
1. טיפול ואקום (NPWT, מכשיר VAC):
- ארה"ב: מכשיר VAC להשכרה ביתית עולה $30-$100 ליום (לעיתים חברות ביטוח שוכרות לפי שבוע בכ$400). עלות רכישת מכשיר כ- $15,000 אבל לרוב לא קונים אלא שוכרים. ערכת ספוג וצינור חד-פעמית: $75-$100 להחלפה. כך, חודש טיפול VAC עשוי להיות $3,000-$6,000. ביטוחי Medicare/Medicaid מכסים ברוב המקרים 80%-100%.
- אירופה (האיחוד): במדינות רבות מערכת הבריאות משאילה מכשירים ללא עלות למטופל. עלות למערכת: למשל בבריטניה, מכשיר VAC סביב £20 ליום (להשכרה). ספוג ~£50. בגרמניה, מבוטחי חוקי מקבלים כיסוי מלא, קופות חולים עושות מכרזים. עלות משוערת למוסד: 100-200 אירו לשבוע.
- ישראל: כפי שפורט, השאלה מקופה, ללא עלות ישירה למבוטח בהתוויה מתאימה. אם פרטי: חברת ציוד מציעה ~450 ₪ ליום, אך בפועל כמעט תמיד הקופה מממנת. אם קונים פרטי (נדיר), מכשיר קטן ~20,000 ש"ח.
2. חמצן היפרברי (HBOT):
- ארה"ב: עלות ממוצעת למפגש HBO: $300-$600. סדרה טיפוסית 30 מפגשים = $9,000-$18,000. Medicare מכסה בהתוויה מאושרת (כיב סוכרתי בדרגה מתקדם), המטופל משלם 20% אלא אם יש ביטוח משלים.
- אירופה: במדינות עם רפואה ציבורית (צרפת, איטליה), למטופל אין עלות, למערכת כ-200-400 אירו למפגש (משתנה). בבריטניה מעט מרכזים NHS, ללא תשלום לחולה מאושר.
- ישראל: טיפול במסגרת בי"ח ציבורי (רמב"ם, אסף הרופא), כלול בסל בהתוויה, אין חיוב מבוטח. באופן פרטי (מעט מרפאות): כ-800-1,000 ₪ למפגש; לעיתים מושלם זהב/פלטינום יחזיר חלק.
3. ניתוחי צנתור/מעקף לשיפור זרימת דם:
- ארה"ב: צנתור עורקי רגל (Angioplasty), חיוב ברוטו עשוי להיות $20,000-$40,000, אך הביטוח מנהל תעריף נמוך יותר (Medicare עשוי לשלם ~ $11,000). ניתוח מעקף פריפרי, $30,000-$60,000 עלות לבית חולים. למבוטח עם ביטוח טוב לרוב עלות מינימלית (שותפות עצמית אולי 10-20%).
- אירופה: כחלק ממערכת ציבורית, ללא עלות למטופל. עלות למערכת: 5,000-10,000 אירו לצנתור, 10,000-20,000 למעקף מורכב.
- ישראל: בכללית ומוסדות ציבור, ללא עלות (סל). פרטי ללא ביטוח, צנתור פרטי ~ 25,000-40,000 ₪, מעקף ~ 50,000+ ₪. ביטוחים משלימים לרוב לא מכסים כי זה בסל. ביטוח בריאות פרטי פרמיום יכסה בבית חולים פרטי כמעט מלא.
4. חבישות מתקדמות:
(נפרט מחיר פר יחידה וטיפול חודשי משוער)
- Alginate עם כסף (למשל Silvercel): ארה"ב: כ-$10-$15 ליחידה בגודל 10×10 ס"מ. אירופה: ~8-12 אירו. ישראל: 30-60 ₪ ליחידה. שימוש ממוצע: 3 בשבוע => בחודש ~360 ₪. לרוב קופות מספקות במסגרת מכונים, או יש הנחות למושלם (כגון 75% הנחה עד תקרה).
- קצף עם כסף (Mepilex Ag): ארה"ב: $20-$30 ליחידה (גדולה). אירופה: 15-20€. ישראל: ~80-120 ₪ ליחידה. אם מחליפים פעמיים בשבוע, חודשי ~800 ₪.
- Hydrocolloid (DuoDERM): ארה"ב ~$5-$10 כל אחת. ישראל ~20-40 ₪. לרוב 2 בשבוע. (חודשי 160₪).
- תחבושת דבש רפואי (Medihoney alginate): ארה"ב ~$15 יחידה. ישראל: 50₪ לערך.
- VAC ספוג וחבקים: ישראל: אם קונים פרטי ~250 ₪ לערכה להחלפה. בארה"ב: KCI גובה ~$100+.
כאמור, חלק מהחבישות מקבל המטופל במרפאה ללא חיוב ישיר. - תחבושת לחץ אלסטית (לפצע ורידי): סט אנגליה 4 שכבות ~£10 (50 ₪). בישראל גרבי לחץ בהתאמה: 400-800 ₪ לזוג, לרוב בהחזר מושלם 50%.
5. ייעוצים וטיפולים משלימים:
- ייעוץ פודיאטר פרטי בארה"ב: ביקור ~$100-200 (מבוטח משלם copay קטן).
- אחות פצע ביקור בית פרטי: בארה"ב ~$150 לביקור אם ללא ביטוח ביתי. בישראל: שירותי אח סיעוד דרך חברות ~ 150-250 ₪ להחלפה, אך לרוב קופות מספקות בחינם לזכאים.
- רפואה משלימה: רפלקסולוגיה/דיקור: בישראל ~200-300 ₪ למפגש פרטי; עם מושלם, החזר של 80₪ לכ-10 מפגשים. הומיאופתיה, ~500 ₪ להתאמת תכשיר + עלות גרגירים (50₪).
- תוספי תזונה רפואיים: אבקת Juven (ארגינין+גלוטמין+וויטמינים), ארה"ב: $90 לחבילה 30 שקיות. ישראל: ~500 ₪ ל-30 שקיות, לא מכוסה (יש אלטרנטיבות זולות, אבקות חלבון, מולטיויטמין, שהם בסביבות 100-200₪ לחודש).
6. מכשור חדשני ספציפי:
- מכשיר MolecuLight i:X: מחיר רכישה בבריטניה £7,500(~34,000 ₪). ברוב המקומות זה נקנה ע"י בתי חולים, לא פרטי. עלות שימוש per scan, השקף חד"פ ~£5 (20₪).
- משאבת JetOx lavage: המכשיר משולב במערכת חמצן של בי"ח. ערכות דיזה: $50 לשימוש. לרוב חלק מעלות אשפוז.
- TopClosure התקן: עלות כ- $100 סט בארה"ב; ישראל: בערך 300 ₪ לסט חד-פעמי. לא יקר.
- פילטר אוזון ושקיות: טיפול אוזון בבית חולים עלה בפולין ~50 אירו למפגש; בארץ מרפאות גובות ~200-300 ₪ לסשן.
- אינסטילציה ואולטרסאונד (Ultrasound debridement): ברובם שירות כלול במסגרת ביקור, לא מחיר נפרד למטופל.
כדי לפשט, נציג טבלת השוואה מקוצרת לשלושה פריטים לדוגמה:
מחיר ממוצע להליך/פריט בארה"ב, אירופה וישראל (ש"ח/€/$)
| פריט | ארה"ב (USD) | אירופה (EUR) | ישראל (ש"ח) |
|---|---|---|---|
| VAC, עלות חודשי | $4,000 (לאחר ביטוח ~$800) | €3,000 (מערכת ציבורית) | ₪0 לצרכן (₪13,500 עלות לקופה) |
| טיפול HBOT (40 מפגשים) | $15,000 (Medicare $3k) | €10,000 (למערכת) | ₪0 לצרכן (₪32,000 למערכת) |
| גרב לחץ רפואית (זוג) | $100 (75% ע"י Medicare) | €80 (נפוץ כיסוי מלא) | ₪600 (₪300 לאחר החזר מושלם) |
הערות:
- מחירי ארה"ב לפני ביטוח הם גבוהים, אך רובם מכוסים.
- באירופה וישראל, חלק גדול מהעלות מסובסד, כך שהוצאה ישירה נמוכה יחסית, אך ציינו עלות משוערת למערכת הבריאות.
- בישראל, מבוטחים בביטוח משלים לעיתים רוכשים ציוד מתקדם מרצונם, אך יכולים לקבל החזרים חלקיים.
ההיבט הכלכלי: הטיפול בפצע סוכרתי יכול להגיע לאלפי דולרים/יורו/שקלים בחודש, אך מערכות הביטוח ובריאות מכסות חלק הארי מההוצאות החיוניות. עלויות גבוהות במיוחד הם באשפוזים וניתוחים, אך גם אותם לרוב המערכת סופגת כי הם בסל הבסיסי (שכן מדובר בסיבוכי מחלה). ההוצאה האישית המשמעותית ביותר למטופלים היא לעיתים אובדן ימי עבודה והצורך במטפל סיעודי (בישראל הביטוח הסיעודי של קופות מסייע במימון מטפל בהתאם לרמת תלות).
נושא הכסף מדאיג מטופלים רבים, ולכן חלק אינטגרלי מהטיפול הוא גם עובדת סוציאלית או איש קשר שמסייע למצות זכויות: קצבאות נכות זמניות, החזרי נסיעה לבי"ח (במידה ויש צורך תכוף), עזרה במימון מזון רפואי וכד'.
ההמלצה למטופל: ודא שאתה מנצל את הביטוחים שברשותך, ייתכן וביטוח משלים/פרטי יכול לכסות טיפולים מתקדמים יותר (כמו PRP פרטי, או התייעצות עם מומחה בחו"ל במקרה מורכב).
בסופו של דבר, מניעת כיב או טיפול בו מוקדם הוא "זול" משמעותית מאשר טיפול בסיבוכים של הזנחה. ולכן, מערכת בריאות חכמה משקיעה upfront כדי לחסוך קטיעות, אשפוזים ממושכים (שיכולים לעלות מאות אלפי ₪).
כיסוי ביטוחי, תמיכת קופות והנחות לנכים
כפי שנרמז, ברוב המדינות המפותחות קיימים מנגנוני ביטוח ציבוריים או פרטיים התומכים בטיפול בפצע כרוני:
- ביטוחים רפואיים ממשלתיים (Medicare/Medicaid בארה"ב, קופת חולים+סל בישראל, NHS בבריטניה): אלה בדר"כ מכסים את הטיפולים ההכרחיים. עם זאת, לפעמים התוויות כיסוי מוגבלות: למשל Medicare יכסה VAC רק אם הפצע בגודל מסוים וכבר טופל שבועיים ללא שיפור. קופות בישראל דורשות אישור יועץ כדי לממן VAC ביתי.
- ביטוחים משלימים ופרטיים: מעניקים החזרים על ציוד מיוחד, התייעצות פרטית, רפואה משלימה. למשל, מושלם כללית נותן 80% הנחה על חבישות עד תקרה שנתית, וביטוח פלטינום יכול לממן גם התייעצות עם מומחה מחו"ל אם הכיב מאוד נדיר.
- הטבות לנכים וסיעודיים: מי שבשל כיב כרוני מגביל בתפקוד (למשל צריך כיסא גלגלים זמני), יכול לפנות לביטוח לאומי, לעיתים מקבלים דרגת נכות כללית או שירותים מיוחדים זמניים, שמשמעותם קצבה חודשית ועזרה במימון מטפל. גם משרד הבריאות מספק עזרים (כגון כיסא גלגלים, הליכון) בהשאלה. ניצולי שואה בישראל עם פצע יכולים לפנות לקרן סיוע ייעודית.
- הנחות מס ופטורים: אם מוכרת נכות מעל 90% רפואית, יש פטור ממס הכנסה. כיב עצמו אולי לא נותן אחוז גבוה לבדו, אבל בשילוב סוכרת ונוירופתיה וכו', יש שיקבלו אחוזים.
- חניה לנכים: אם מוגבל ניידות זמנית מעל חצי שנה, ייתכן זכאות לתג חניה.
- מעונות יום שיקומיים/אשפוז יום: קופות מציעות לעיתים שיקום (למשל ללמד הליכה עם פרוטזה אם הייתה קטיעה, או טיפול ריפוי בעיסוק), מכוסה.
- קבוצות תמיכה ועמותות: יש עמותות (כמו אגודה לסוכרת, אגודה לסוכרת נעורים), הן מספקות ידע ולעיתים סיוע במיצוי זכויות.
מילת מפתח: מיצוי זכויות. הרבה זכויות אינן אוטומטיות וצריך לדרוש. הצוות המטפל, כולל עו"ס, יכול לכוון.
בסופו של יום, המדינה וקופות החולים מעוניינות למנוע נכות קבועה, אז יש רצון לסייע. לפעמים צריך התעקשות בירוקרטית (למשל עיריית תל אביב נתנה הנחה בארנונה לשוכר דירה שנעדר חודשים כי אושפז עם פצע קשה, מצבים חריגים אבל אפשר לנסות).
עבור חיילים משוחררים וביטוח לאומי, אם הפצע קשור לתאונת עבודה, זאת תביעה אחרת (אז הכיסוי אפילו מלא ע"י הביטוח של המעסיק+לאומי).
לכן, מומלץ לנהל יומן הוצאות ולהתייעץ עם גורמי רווחה, כדי לקבל החזרים איפה שאפשר (למשל, נסיעות תכופות, בביטוח לאומי אפשר להגיש בקשה להחזר נסיעות לטיפול רפואי מעל X נסיעות).
כף רגל סוכרתית
כיב סוכרתִי בכף הרגל הוא פצע כרוני הנפוץ בקרב חולי סוכרת, ומהווה סיבוך חמור של המחלה. כיבים אלו מתפתחים אצל עד כ-25% מחולי הסוכרת מסוג 2 במהלך חייהם, ומהווים גורם משמעותי לתחלואה, לזיהומים קשים ואף לצורך בקטיעות גפיים. פצעים סוכרתיים שלא נרפאים נוטים להזדהם, לפתח נמק, ולהוביל לסיבוכים מסכני-גפיים וחיים. שיעורי התמותה לאחר קטיעת גפה סוכרתית מגיעים לכ-50% בתוך 5 שנים, מה שמדגיש את חומרת הבעיה. בנוסף, העלויות הרפואיות עצומות, בארה"ב מוערך שהטיפול בכיבי רגל סוכרתית עולה 9–13 מיליארד דולר בשנה. לפיכך, קיים צורך קריטי בהבנת מנגנוני הפצע הסוכרתי ובפיתוח גישות חדשניות לטיפול בו.
ביולוגיה של ריפוי פצע סוכרתי ותהליכי ריפוי
כדי להבין מדוע פצע סוכרתי מחלים לאט, חשוב להכיר את ביולוגיית תהליך ריפוי הפצע. ריפוי פצע תקין מתרחש בארבעה שלבים חופפים: קרישת דם ועצירת דימום, דלקת, התחדשות (פרוליפרציה) ושיקום (Remodeling). מיד לאחר פציעה, הגוף יוצר קריש דם (פיברין וטסיות) שעוצר את הדימום ומשמש מצע ראשוני לתאי ריפוי. בשלב הדלקתי, מגיעים לאזור הפצע גרנולוציטים (בעיקר נויטרופילים) ומאקרופגים, תאי מערכת חיסון, אשר מנקים רקמה מתה ומזהמים, ומפרישים ציטוקינים וגורמי גדילה (כגון PDGF, TGF-β) שמושכים תאים אחרים לאזור. התהליך הדלקתי חיוני לניקוי הפצע, אך בפצעים כרוניים הוא עלול להתמשך מעבר לרצוי. בהמשך, בשלב הפרוליפרציה, פיברובלסטים (Fibroblasts, תאי רקמת חיבור הנקראים בעברית לעיתים "תאי סיב") נודדים לאזור ומתחילים לייצר רקמת גרעון (granulation tissue), רקמה חדשה עשירה בקולגן וכלי דם. הפיברובלסטים יוצרים סיבי קולגן וחלבוני מטריצה חוץ-תאית (ECM, Extracellular Matrix) המשמשים שלד לרקמה החדשה. במקביל, תאי אנדותל מכלי דם סמוכים מגורים ע"י גורמי גדילה (כמו VEGF, FGF) ויוצרים נימי דם חדשים, תהליך המכונה וסקולריזציה (vascularization או angiogenesis), שמחזיר אספקת חמצן וחומרי מזון לרקמה המתחדשת. שלב סופי של Remodeling מתרחש לאורך שבועות-חודשים, בו הקולגן במוקד הפצע עובר ארגון מחדש, חלק מכלי הדם החדשים מתכווצים, ותכולת התאים יורדת בהדרגה כדי ליצור צלקת חזקה ויציבה.
בפצע סוכרתי כרוני, שלבי הריפוי הללו משתבשים. רמות הסוכר הגבוהות וגורמי מחלת הסוכרת גורמים לעיכוב בנדידת תאים ולשיבוש בפעילות הפיברובלסטים ותאי מערכת החיסון. למשל, נמצא שבפצעים סוכרתיים יש רמות נמוכות מהרגיל של גורמי גדילה חיוניים (כמו PDGF ו-TGF-β) הדרושים לעידוד סגירת הפצע. ייתכן שגורמי הגדילה הללו "נלכדים" במטריצה החוץ-תאית הפגומה או מתפרקים מהר מדי ע"י אנזימים מפרקי חלבון (פרוטאזות, כגון MMPs) שמופרשים בעודף בפצעים כרוניים. בנוסף, הפיברובלסטים עצמם בפצע סוכרתי מראים ירידה ביכולת ההתחלקות וההתמיינות, ונוטים להפוך ל"תאים זקנים" (סנסצנטיים) שאינם מגיבים היטב לאותות גדילה. המשמעות היא ירידה בייצור קולגן תקין וביצירת רקמה חדשה. גם תהליך הוסקולריזציה נפגע: סוכרת גורמת לפגיעה בכלי דם קטנים (מיקרו-אנגיופתיה) כך שיש ירידה בזרימת הדם המקומית, והפיברובלסטים במצב סוכרתי מפרישים פחות גורמי עידוד יצירת כלי דם כמו VEGF. מחקרים הראו שבפצע סוכרתי יש פגיעה ביכולת יצירת כלי דם חדשים, מה שמוביל לאספקת דם וחמצן לקויה בפצע ודחיית ההחלמה. יתרה מזו, חולי סוכרת סובלים לעיתים מנוירופתיה, פגיעה עצבית, כך שהפצע חשוף ללחץ וטראומה חוזרת (עקב חוסר תחושה), והתהליך הדלקתי עלול להתגבר ללא בקרה. השילוב של זרימת דם לקויה, דלקת מתמשכת, וזיהומים תכופים מוביל לכך שהפצע "נלכד" בשלב דלקתי כרוני ואינו מתקדם לשלב ההחלמה הפרוליפרטיבי.
בנוסף, הרכב ה-ECM בפצע סוכרתי הוא בלתי-תקין: פיברובלסטים שנלקחו מכיבים סוכרתיים הראו דפוסים חריגים של הפקת חלבוני ECM, למשל ירידה בייצור פיברונקטין וקולגן תקין. במקום לרפד את הפצע ברקמה בריאה, האנזימים המפרקים (כמו MMP-ים) שולטים ומונעים בניית מטריצה יציבה. בעצם, בפצע קשה ריפוי קיים חוסר איזון בין סינתזה ופירוק של המטריצה, לטובת פירוק מוגבר. מצב זה מקשה על תאי עור חדשים לסגור את הפצע, כי אין "משטח" יציב להיקלט עליו.
הריפוי הוא תהליך מערכתי: מצב בריאותי כללי ירוד (כמו תזונה לא מספקת, גיל מבוגר, אי-ספיקת כליות, עישון ועוד) יכול גם הוא לפגוע בתהליכי הריפוי. למשל, בתת-תזונה, לגוף חסרים אבני בניין וחומרי אנרגיה לבניית רקמה חדשה. אכן, במטופלים עם פצעים כרוניים צרכי החלבון והאנרגיה עולים בעשרות אחוזים (הערכה: כ-250% יותר חלבון וכ-50% יותר קלוריות מהרגיל), כי הגוף מאבד חלבון בנוזלי הפצע ונלחם בדלקת מתמשכת. חוסר חלבון יוביל לירידה בתפקוד מערכת החיסון ובייצור הקולגן. גם ויטמינים ומינרלים חיוניים (נדון בכך בהמשך בהרחבה בנושא התזונה).
פצע סוכרתי מוגדר על-ידי כשל ביולוגי של מנגנון הריפוי, שילוב של דלקת כרונית בלתי נשלטת, זרימת דם לא מספקת, הפרעות מטבוליות של הסוכרת, וזיהומים חוזרים. הבנת המנגנונים התאיים והמולקולריים הללו מאפשרת לפתח גישות טיפול ממוקדות לשפר את הריפוי, כגון הוספת גורמי גדילה, איזון עומס חיידקי, ושיפור אספקת הדם המקומית.
מיקרוביוטת העור והפצע: השפעת חיידקים על עיכוב ההחלמה
מעבר לבעיות הפנימיות בגוף החולה, גם לסביבה המיקרוביאלית של הפצע יש תפקיד מרכזי בעיכוב ההחלמה. מיקרוביוטת העור היא אוכלוסיית החיידקים (והפטריות) החיים על פני העור באופן טבעי. בעור בריא, מיקרואורגניזמים קומנסליים (ידידותיים) כגון Staphylococcus epidermidis מסייעים להגן מפני פתוגנים ומאזנים את התגובה החיסונית. אולם, בפצע כרוני ופתוח, במיוחד אצל חולה סוכרת עם מערכת חיסון מוחלשת, נוצרת לעיתים קרובות דיסביוזה (dysbiosis) של המיקרוביוטה: איזון מופרע שבו חיידקים פתוגניים משגשגים יתר על המידה.
פצעים קשיי ריפוי נוטים להיות רבי-חיידקים (פולימיקרוביאליים). במחקרים נמצא שבדגימות מכיב סוכרתי אופייני ניתן לזהות בדרך כלל 3–5 זני חיידקים שונים בעת ובעונה אחת. בין החיידקים הנפוצים המזוהים בכיבים סוכרתיים: Staphylococcus aureus (סטפילוקוקוס זהוב), Streptococcus (סטרפטוקוקים), Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa (פסאודומונס), וכן חיידקים אנאירוביים שונים. לדוגמה, במחקר אחד באתיופיה זוהו סטפילוקוקוס זהוב ב-25.1% מהדגימות, פסאודומונס ב-18.8%, ואי-קולי ב-16.5%, כשיתר הדגימות הכילו חיידקים מעורבים אחרים. יתרה מכך, מעל שני שלישים מהפצעים היו עם זיהום פולימיקרוביאלי (מספר חיידקים יחד) ולא חיידק יחיד. החיידקים בפצע מקיימים ביניהם אינטראקציות: לעיתים הם יוצרים ביופילם (Biofilm), שכבה ביולוגית דביקה המורכבת מתאי חיידקים מוקפים במטריצה רירית. ביופילם על גבי פצע משמש "מגן" לחיידקים בפני אנטיביוטיקה והגנת המארח, ולכן זיהום בפצע כרוני לעיתים קרובות מתמיד למרות טיפול אנטיביוטי ראוי. למעשה, עד 90% מהפצעים הכרוניים מכילים ביופילם חיידקי, התורם משמעותית לעיכוב ההחלמה.
נוכחות החיידקים והביופילם מעודדת תגובה דלקתית מתמשכת בפצע. תאי מערכת החיסון מנסים ללא הרף לסלק את הזיהום, מפרישים ציטוקינים פרו-דלקתיים, ובעקבות כך ממשיכים גם לפרק את הרקמה (דרך הפרשת פרוטאזות) במקום לבנות חדשה. זהו "מעגל קסמים" שבו הזיהום מתחזק את הדלקת והדלקת מונעת החלמה. למשל, ידוע שרמה גבוהה של מטלופרוטאינזות (MMPs) בפצע, המופרשות ביתר בתגובה לזיהום, מובילה לפירוק יתר של גורמי גדילה וחלבוני ECM חיוניים. בנוסף, כמה פתוגנים מפרישים רעלנים המעכבים ישירות תהליכי ריפוי; Staphylococcus aureus מפריש אנזימים ורעלנים הפוגעים בתאי רקמה ומשבשים יצירת כלי דם חדשים, ו-Pseudomonas מפריש פיגמנט (pyocyanin) המעכב תאים ומעודד דלקת.
לצד זאת, המיקרוביוטה הטבעית החיובית נפגעת: בחולי סוכרת יש לעיתים ירידה בכמות החיידקים ה"ידידותיים" שמגנים על העור. למשל, חיידק עור טיפוסי כמו S. epidermidis שמופרש ממנו חומר המעודד פעילות תאי חיסון (תאי Tγδ) ויכול לעזור בהגנה נגד S. aureus, חסר בפצעים מסוימים. התוצאה היא שבפצע הסוכרתי הפתוגנים משתלטים ללא התנגדות מספקת.
דחיית ההחלמה עקב זיהום הפכה אפוא למדד חשוב: רופאים מעריכים את "עומס החיידקים" (Bioburden) בפצע כדי להחליט על טיפול. סימנים כמו ריח רע, הפרשה עכורה (מוגלה), אדמומיות סביב, וחום מקומי או סיסטמי מעידים שהפצע נגוע ודורש טיפול אנטי-מיקרוביאלי. אולם, ישנם גם מצבים של "זיהום שקט", הפצע נראה לא מודלק מאוד אך רווי ביופילם המונע ריפוי. לשם כך פותחו טכנולוגיות אבחון חדשות, כמו מצלמות פלואורסצנטיות (דוגמת מכשיר MolecuLight i:X) המזהות בקטריות לפי האור שהן פולטות, ומאפשרות לרופא לראות היכן בפצע יש ריכוז חיידקים גבוה ונסתר.
השהיית הריפוי עקב חיידקים הודגמה גם מחקרית: במחקר שנעשה בעכברים סוכרתיים נמצא ששינוי בהרכב המיקרוביוטה (עם הגברת פתוגנים) לווה בהחמרה בהחלמת הפצע. לעומת זאת, יציבות נמוכה יותר של קהילת החיידקים דווקא נקשרה להחלמה טובה יותר, ייתכן כי שינויים תכופים בהרכב מעידים שהגוף מצליח לצמצם חלק מהזיהום. בנוסף, ניסויים חדשניים בודקים טיפולים המכוונים כנגד המיקרוביום המזיק: למשל, תרפיה פאגית (שימוש בנגיפי-חיידקים "פאג'ים" לטרוף חיידקים ספציפיים) או השתלת מיקרוביוטה בריאה לפצע, במטרה להשיב איזון לטובת חיידקים ידידותיים. גישה אחרת היא שימוש באנזימים או כימיקלים המפרקים ביופילם כדי לחשוף את החיידקים לטיפול אנטיביוטי. בפועל, כיום מנקים ומחטאים פצעים כרוניים באופן סדיר כדי להפחית עומס חיידקי. שימוש בחבישות אנטימיקרוביאליות (כמו חבישות כסף או יוד) נפוץ כדי לשלוט בזיהום מקומי.
גם כאשר מצליחים לנקות את הזיהום, ייתכן שנגרם כבר נזק לרקמה ולעיכוב הריפוי. לכן, חלק משמעותי מניהול פצע קשה ריפוי הוא מניעה וטיפול אקטיבי בזיהומים. המטרה היא להביא את הפצע למצב של "גרעון חיידקי נמוך" (bioburden נמוך) שבו הגוף יכול להת聚ד בשלבים הפרוליפרטיביים בלי הפרעה משמעותית.
חומרים ביואקטיביים וטיפולים תאיים לקידום הריפוי
בעשורים האחרונים, עם העמקת ההבנה של ביולוגיית הפצע, התפתחו טיפולים חדשים המבוססים על חומרים ביואקטיביים, כלומר מרכיבים ביולוגיים פעילים שיכולים להאיץ את תהליך ההחלמה או לתקן את הליקויים בו. בין הגישות הללו נכללים: הוספת גורמי גדילה וציטוקינים, שימוש בתאי דם ורכיביהם (כמו טסיות וגרנולוציטים), והנדסה של תאי גזע. נפרט כמה דוגמאות בולטות:
- גורמי גדילה וציטוקינים: כזכור, גורמי גדילה (Growth Factors) הם חלבונים המשמשים "שליחים כימיים" המורים לתאים להתחלק, לנדוד או לייצר רקמה. בפצע סוכרתי, רמות גורמי הגדילה המקומיות מופחתות, ולכן עלה הרעיון לספק אותם מבחוץ. אחד הטיפולים שאושר הוא ג'ל becaplermin, ג'ל המכיל PDGF רקומביננטי (Platelet-Derived Growth Factor) שנמרח מקומית על כיבים. מחקרים הראו שהשימוש ב-PDGF רקומביננטי האיץ החלמת כיבים סוכרתיים מסוימים. גורם גדילה חשוב נוסף הוא EGF (Epidermal Growth Factor) שמעודד חלוקת קרטינוציטים ואפיתליזציה; ישנן משחות ניסיוניות המכילות EGF וכן FGF (Fibroblast GF) ואחרים. הוכח ש-FGF, לדוגמה, מזרז יצירת רקמת גרעון והבשלה של קולגן בעכברים סוכרתיים. עם זאת, מתן של גורם גדילה יחיד לרוב לא מספיק, הפצע הסוכרתי מורכב מדי. לכן, כיום נחקרים "קוקטיילים" של מספר גורמי גדילה יחד, או שילוב גורמי גדילה עם נשאים כמו הידרוג'לים שמאפשרים שחרור איטי שלהם בפצע.
- פלסמה עשירת טסיות (Platelet-Rich Plasma – PRP): זהו טיפול אוטולוגי שבו לוקחים דם מהמטופל, מרכזים את הטסיות (Platelets) ומפיקים תמיסה או ג'ל עשירים בטסיות ובגורמי גדילה. הטסיות מכילות גרנולות אלפא שבתוכן "קוקטייל" של גורמי גדילה, PDGF, TGF-β, VEGF, EGF, IGF ועוד. כאשר מזריקים או מורחים PRP בפצע, הטסיות משתפעלות ומשחררות גורמי גדילה אלו ישירות באתר. מחקרים ומטא-אנליזות רבות בדקו PRP בכיבים סוכרתיים; במקרים רבים נמצא ש-PRP יכול להאיץ ריפוי, להפחית זיהומים וצורך בקטיעה. לדוגמה, במחקר השוואתי PRP לעומת חבישות רגילות, קבוצת ה-PRP הראתה שיעור ריפוי גבוה יותר וירידה בזיהומי הפצע. PRP פועל גם על ידי עידוד אנגיוגנזה (יצירת כלי דם חדשים), גורמים כמו VEGF משתחררים בכמות גבוהה ומגרים נימי דם לצמוח. בנוסף, PRP עשוי לווסת את התגובה הדלקתית בפצע: הוא מכיל ציטוקינים ונוגדי דלקת טבעיים שמופרשים מהטסיות. טיפול PRP מבוצע לרוב כסדרה: אחת לכמה ימים או שבועות מזריקים כמות של PRP באזור הפצע (לאחר ניקוי הפצע). חשוב שהמטופל יהיה במצב של ספירת טסיות תקינה ושהדם מעובד בתנאים סטריליים. בישראל, מספר מרכזים רפואיים מציעים כיום טיפול PRP לפצעים קשי ריפוי. העלות פרטית עשויה להיות כמה אלפי שקלים לטיפול סדרתי, אך בחלק מהמקרים יש כיסוי ביטוחי משלים. (עוד על עלויות, בהמשך).
- גורמי קולוניות לגרנולוציטים (G-CSF) וטיפולים אימונולוגיים: G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) הוא הורמון המעודד ייצור וניידות של נויטרופילים (סוג של גרנולוציטים). הרציונל לשימוש בו בפצע סוכרתי היה חיזוק מערכת החיסון המקומית להתמודדות עם זיהום. כמה מחקרים קטנים מצאו שזריקות G-CSF תת-עוריות יומיות בחולי כיב סוכרתי עם זיהום סייעו להשתלטות מהירה יותר על דלקת הצלוליטיס ולהפחתת משך האשפוז. עם זאת, סקירות גדולות יותר (כגון Cochrane) לא הוכיחו שיפור משמעותי בסיכויי ריפוי הפצע או בהפחתת קטיעות עם G-CSF. כיום הטיפול הזה אינו בשימוש שגרתי, אך במקרים של זיהומים קשים עמידים ייתכן שיעשה בו שימוש אד-הוק. דוגמה למקרה: חולה עם זיהום מתקדם בכף רגל סוכרתית, שאינו מגיב לאנטיביוטיקה, קיבל זריקות Filgrastim (rhG-CSF) במשך שבוע כדי להגביר גיוס נויטרופילים לרגל, התוצאה הייתה ירידה מהירה יותר באודם ובהפרשות, אך הפצע עצמו נסגר רק לאחר התערבויות נוספות. כלומר, הטיפול סייע לשלוט בזיהום אך לא פתר לבדו את בעיית הריפוי.
- טיפולי תאי גזע והנדסת רקמות: תחום חדשני ביותר הוא שימוש בתאי גזע מזנכימליים (Mesenchymal Stem Cells) המופקים ממוח עצם או מרקמת שומן, במטרה לעודד ריפוי. תאים אלו יכולים להתמיין לפיברובלסטים וכלי דם, ולהפריש גורמי גדילה רבים. במחקרים ראשוניים ושימוש חמלה, הוזרקו תאי גזע אלו סביב פצעים סוכרתיים קשי ריפוי, ונצפתה האצה בסגירת הפצע והנצת כלי דם חדשים. כמו כן, שילוב של תאי גזע עם PRP הראה השפעה סינרגטית בחיות מודל. עדיין מדובר בטיפול ניסיוני ויקר מאוד, שאינו זמין מחוץ למסגרות מחקריות.
- מוצרי דם ותרכיזי מאקרופגים: בישראל פותחה גישה ייחודית באמצעות מוצר בשם CureXcell (שפותח ע"י חברת MacroCure). המוצר מבוסס על תאי דם לבנים (בעיקר מאקרופגים ונויטרופילים) מתורמים בריאים, שעוברים אקטיבציה במעבדה ומוזרקים לתוך הפצע במטופל. הרעיון הוא "להחליף" או לחזק את המאקרופגים החלשים של המטופל בחיילים מתוגברים מתורם. ניסויים קליניים בישראל הראו ירידה של 90% בזיהומים ושיפור משמעותי בהחלמת פצעים עמוקים עם הטיפול הזה. CureXcell ניתן במשך סדרה של הזרקות (למשל אחת לשבוע) ישירות בבסיס הפצע. נכון ל-2015, הטיפול היה זמין בארץ בלבד, אך החברה לא הצליחה להביא לאישור FDA ונסגרה. עם זאת, הקונספט של העשרת הפצע בתאים חיסוניים פעילים נבחן עדיין במחקרים שונים ברחבי העולם.
- תרופות חדשניות לוויסות התגובה התאית: למשל, תרופה בשם אפראגרטימוד (Apligraf), שזו למעשה עור ביולוגי מהונדס המכיל שכבת תאים פיברובלסטים וקרטינוציטים מתורמים, לא בדיוק "חומר" אלא שתל עור חצי-חי. Apligraf ואחרים (כגון Dermagraft) מניחים אותם על גבי הפצע על מנת לספק מטריצה חיה ותאים מפרישי גורמי גדילה. התוצאות הראו הכפלה בקצב סגירת כיבים סוכרתיים בהשוואה לחבישות רגילות (Apligraf אושר FDA ומצוי בשימוש בעולם, גם בישראל באופן מוגבל דרך יבואנים).
הטיפולים הביולוגיים מציעים כלים לתיקון הליקויים הטבעיים בפצע הכרוני: הוספת מה שחסר (גורמי גדילה, תאים בריאים) או הגברה/דיכוי של תהליכים (עידוד כלי דם, דיכוי דלקת כרונית). שילוב של מספר שיטות ביואקטיביות עשוי להיות המפתח, לדוגמה, פלסמה עשירת טסיות + תאי גזע + חבישת עור מהונדס, כדי לספק לפצע גם גורמי גדילה, גם תשתית תאים, וגם שלד לרקמה. כמובן, יש להתחשב בעלויות: טיפולים כמו PRP יחסית זולים (עלות ההכנה כמה מאות שקלים לטיפול), בעוד שתלי עור מהונדסים או תאֵי גזע עולים אלפי עד עשרות אלפי שקלים למטופל. בהמשך נדון בסוגיית העלויות בהרחבה.
טכנולוגיות ומכשור חדישים לטיפול בפצעים
ההתמודדות עם כיבים סוכרתיים הביאה לחדשנות גם בתחום הטכנולוגי. מגוון מכשירים רפואיים ופלטפורמות טיפול חדשניות פותחו כדי לשפר את ריפוי הפצע, מעבר לשיטות המסורתיות (ניקוי, חבישה). טכנולוגיות אלה פועלות במנגנונים פיזיקליים לשיפור זרימת הדם, גירוי תאים, וניטור הפצע. נסקור מספר טכנולוגיות בולטות:
טיפול בגלי הלם (Shockwave Therapy): במקור שימשו גלי הלם לריסוק אבני כליה, אך כיום קיימים מכשירים המפיקים גלי הלם בעוצמה נמוכה-בינונית שמכוונים לרקמות רכות כדי לעודד ריפוי. טיפול בגלי הלם חוץ-גופיים (Extracorporeal Shockwave Therapy, ESWT) לכיבים סוכרתיים מבוסס על יצירת פולסים אקוסטיים הגורמים למיקרו-טראומה מבוקרת ברקמה, מה שמשרה שחרור גורמי גדילה ויצירת כלי דם חדשים (תהליך של אנגיוגנזה מקומית). מחקרים קליניים מצאו כי הוספת ESWT לטיפול סטנדרטי קיצרה משמעותית את זמן ההחלמה של כיבים סוכרתיים לעומת ביקורת. למשל, במחקר אקראי אחד זמן הריפוי הממוצע היה ~65 יום עם ESWT לעומת ~81 יום בקבוצת ביקורת. טיפול גלי הלם מבוצע לרוב אחת לשבוע-שבועיים במשך 4–6 טיפולים, כאשר בכל טיפול מניחים מתמר אולטרה-סאונד הפולט את גלי ההלם סביב אזור הכיב (לרוב תחת הרדמה מקומית, שכן הטיפול עלול לכאוב מעט). Dermapace הוא מכשיר גלי-הלם ייעודי לכף רגל סוכרתית שקיבל אישור FDA. הוא זמין כיום בחלק מהמרכזים בעולם. בארץ, מספר פודיאטרים ופיזיותרפיסטים מציעים טיפול בגלי הלם לפצעים, אך הזמינות עדיין מוגבלת. עלות טיפול בודד בגלי הלם נעה בעולם סביב $200–400 (בישראל כמה מאות שקלים). לרוב נדרשת סדרה של טיפולים בעלות כוללת של אלפי שקלים, וברוב המקרים זה לא ממומן על ידי קופות הביטוח (מלבד מחקר).
גירוי חשמלי (Electrical Stimulation, e-Stim): שימוש בזרם חשמלי עדין לקידום ריפוי פצעים נחקר כבר משנות ה-60, אך רק בעשורים האחרונים החל להיכנס לשימוש קליני רחב יותר. הרציונל הוא שזרם חשמלי יכול למשוך תאים טעונים (כמו תאי אפיתל ופיברובלסטים) לאזור הפצע, להגביר זרימת דם מקומית, ולעורר שחרור גורמי גדילה. ישנן כמה שיטות: זרם ישר מיקרו-אמפרז' (Microcurrent), זרם פולסים גבוה (HVPC), ועמוקות אלקטרומגנטיות בתדר נמוך. למשל, טיפול באמצעות TENS (גירוי עצבי חשמלי טרנס-עורי) שודרג בפרוטוקולים יעודיים לפצעים, בהם מצמידים אלקטרודות משני צידי הפצע ומעבירים פולסים חשמליים במשך 30–60 דקות, מספר פעמים בשבוע. ה-FDA אמנם לא אישר באופן ספציפי מכשיר "לטיפול פצע", אך מכשירי גירוי חשמלי רבים מאושרים לשימוש כללי (לכאבים, להפעלת שריר) ומשמשים off-label לפצעים. סקירות ומטה-אנליזות העלו שגירוי חשמלי יכול להכפיל את שיעור סגירת הפצע בהשוואה לטיפול רגיל בפצעים כרוניים מסוימים. מנגנון הפעולה כולל גם הפחתת עומס בקטריאלי, נראה שזרם חשמלי מחליש ביופילם והורג מיקרובים מסוימים. בישראל, במכוני פצע וכירופרקטיקה משתמשים לעיתים במכשירי EMS/TENS לטיפול עזר. עלות מכשיר ביתי נמוכה (כמה מאות שקלים), וטיפולים במרפאה כלולים לרוב במסגרת פיזיותרפיה. הערת מומחה: ד"ר ראובן כהן, רופא שיקום, מציין כי "במסגרת טיפולי השיקום שלנו, הוספת גירוי חשמלי לפצעים סוכרתיים הראתה האצה מתונה בסגירת הפצע, בעיקר בפצעים בינוניים בעומקם. הטיפול בטוח וזול, ולכן שווה לנסותו כחלק מארסנל טיפולי משולב."
טיפול בתדר נמוך, אולטרסאונד טיפולי ולאייזר רך: מונח זה יכול להתייחס למספר טכנולוגיות. הראשונה היא אולטרסאונד בתדר נמוך ולא-מגע (low-frequency, low-intensity ultrasound), המשמש לניקוי ופירוק רקמה מתה בעדינות. מכשיר כגון MIST Therapy פולט אולטרסאונד 40 קילוהרץ דרך תמיסת תמיסה מלוחה, שיוצרת ערפל עדין מעל הפצע. גלי האולטרסאונד מזרזים הסרת רקמה נקרוטית ומעודדים זרימת דם. מחקר הראה שאולטרסאונד לא-מגע כזה הביא לשיעורי ריפוי גבוהים יותר בפצעים ורידיים וסוכרתיים לעומת טיפול סטנדרטי. גם אולטרסאונד מגע (Contact US) בתדרים מעט גבוהים יותר (כמו 25–40 קילוהרץ) באמצעות מתמר שמגרד בעדינות את הפצע (כגון מכשיר Sonoca), נמצא יעיל בהטריה (דה-ברידמנט) יעילה ומהירה, מה שמכין את הפצע להחלמה. הטכנולוגיה השנייה היא לייזר רך בעוצמה נמוכה (Low-Level Laser Therapy, LLLT), קרוי גם פוטוביומודולציה. לייזרים או נורות LED בתחום האדום/אינפרה-אדום בעוצמה נמוכה מוצמדים מעל הפצע ומקרינים אור קוהרנטי. הפוטונים חודרים מספר מ"מ לעומק העור ומעוררים תהליכים תוך-תאיים: הם ממריצים את המיטוכונדריה בתאים לייצר יותר ATP, מפחיתים דלקת ומגבירים יצירת קולגן. מחקרים מסוימים הראו ש-LLLT מאיץ החלמת כיבי לחץ וכיבים סוכרתיים שטחיים. בישראל מכשיר ה-"B-Cure Laser" (בי-קיור לייזר) משווק לשימוש ביתי עבור פצעים סוכרתיים, בטענה להאצת ריפוי. אח מוסמך צבי שליט אף מדגים בסרטון את השימוש בו בפצע סוכרתי. עם זאת, היעילות הקלינית של לייזר רך עדיין תחת ויכוח מדעי, ישנם מחקרים עם תוצאות מעורבות, וחלקם לא הראו תועלת מובהקת. ייתכן שהשפעתו תלוית מינון מדויק, אורך גל וזמן טיפול, ולכן פרוטוקולים שונים מניבים תוצאות שונות. בכל מקרה, הטיפול אינו מזיק לרוב, ויכול להוות כלי תומך נוסף.
חיישנים חכמים לניטור פצעים: אחת ההתפתחויות המלהיבות היא חבישות "חכמות" שכוללות חיישנים המנטרים את מצב הפצע בזמן אמת. למשל, פותח חיישן מבוסס טקסטיל המודד רמות לחות מתחת לחבישה ומשדר נתונים אלחוטית. ידוע שלחות מאוזנת חיונית להחלמת פצע, פצע יבש מדי מתעכב בריפוי, ופצע רטוב מדי מעודד זיהום. חיישן לחות יכול להתריע שהגיע הזמן להחליף חבישה לפני שהפצע מתייבש או מוצף. בנוסף, יש חיישנים לניטור pH, פצע במצב דלקתי נוטה להיות בסיסי יותר, בעוד ריפוי מתקדם קשור בסביבת pH חומצית מעט. אכן, במחקר פותח פלסטר הידרוג'ל עם חיישן כפול pH וגלוקוז, שיכול גם לשחרר תרופות לפי הצורך. כמו כן, קיימים נסיונות לשלב חיישני טמפרטורה, עליה מקומית בחום יכולה להעיד על זיהום טרם הופעת סימפטומים ברורים. תחום ה-IoT (האינטרנט של הדברים) נכנס לכאן: פצעי סוכרת בבתי חולים מסוימים מצוידים בחיישנים ששולחים נתונים לאפליקציה, המאפשרת לרופאים לעקוב מרחוק אחר סימני הזיהום וההחלמה. אף שהטכנולוגיות הללו עדיין בשלבים ניסיוניים בעיקר, בעתיד ייתכן שכל חולה עם פצע מורכב יקבל "חבישה חכמה" המנטרת 24/7.
סריקה ודימות מתקדמים של פצעים: הערכה אובייקטיבית של גודל הפצע, עומקו ושיפורו היא אתגר. כיום נכנסים לשימוש כלים דיגיטליים כמו מצלמות תלת-ממד למדידת נפח הפצע. מערכת Silhouette© למשל מצלמת את הפצע ומודדת בצורה מדויקת שטח, היקף ועומק, ומחשבת נפח, דבר שהיה קודם לכן נעשה בהערכה גסה בלבד. מערכת Silhouette עולה אלפי דולרים (נמצא דגם ב-$7,500), אך היא מייעלת מעקב: היא מפיקה דוחות התקדמות מדויקים, כך שאם לאחר שבועיים הנפח קטן ב-30%, יודעים שהטיפול יעיל, ולעומת זאת היעדר שינוי מצריך אולי שינוי גישה. בנוסף, הזכרנו את מכשיר MolecuLight שמצלם חיידקים, זה גם חלק מטרנד "סריקת פצעים". טכנולוגיה אחרת היא הדמיה היפרספקטרלית שיכולה לזהות את רמת החמצון ברקמה סביב הפצע (לגלות אזורים איסכמיים שעלולים למנוע ריפוי). מצלמות תרמיות פשוטות זמינות גם כן, צילום תרמי מהיר יכול להראות אזורי דלקת חמים.
שליטה מרחוק ובינה מלאכותית: חלק מהמכשור החדשני כולל חיבור לענן, כך שמומחה פצעים יכול לנטר מרחוק פצע של מטופל בביתו. יש אפליקציות בהן המטופל מצלם את הפצע בסמארטפון, והאלגוריתם מחשב מיידית את שטחו, מזהה רקמה נקרוטית מול גרעון, ואף משער אם קיים זיהום לפי צבעי הרקמה. אלגוריתמים של AI מאומנים כיום על עשרות אלפי תמונות כיבים סוכרתיים כדי לסייע לרופאים בהערכה ובעיקר בסינון, למשל, להתריע "פצע זה דורש בדחיפות התערבות כירורגית". חברות כמו Swift Medical ו-VisualDx עוסקות בתחום זה. בישראל, סטארט-אפ בשם Tidhar (טידהר) פיתח מערכת למעקב ביתי אחרי פצע סוכרתי הכוללת צילום שבועי וניתוח AI, בשילוב דיווחים של המטופל, כדי לצפות החמרות.
כעת, לאחר שהבנו את סוגי הטכנולוגיות, נצלול לעשרה מכשירים חדשניים ספציפיים המצויים כיום בשוק או בפיתוח, כולל פרטיהם הטכניים, עלויות ושימושים.
מכשירים רפואיים חדשניים לטיפול בכיבים סוכרתיים
סקירה 2025: מכשירים ופתרונות עדכניים, ששונים מהטיפולים המסורתיים ומביאים טכנולוגיה חדשה לטיפול בפצעים סוכרתיים. עבור כל מכשור נתאר מה הוא עושה, מפרט טכני עיקרי, מחיר משוער, זמינות בישראל ושימושים קליניים:
1. VAC, Vacuum Assisted Closure (וואק: לחץ שלילי):
מכשיר ה-VAC, מתוצרת KCI (כיום חלק מ-3M), הוא החלוץ בתחום לחץ שלילי בפצעים (NPWT). המערכת מורכבת ממשאבת וואקום חשמלית וצינורית מחוברת לחבישת ספוג מיוחדת המונחת בתוך הפצע. המשאבה שואבת אוויר ויוצרת לחץ שלילי מבוקר (~125-מ"מ כספית) באופן רציף או לסירוגין על הפצע. אפקט זה מוביל לשיפור זרימת הדם מקצוות הפצע פנימה (מכני: "מתיחת" תאים לעידוד גדילה), לניקוז קבוע של הפרשות וזיהומים למכל פסולת, ולהאצת יצירת רקמת גרעון. ה-VAC מקצר משמעותית זמני ריפוי ומאפשר לרבים מהמטופלים להמשיך טיפול בבית במקום באשפוז ממושך. מפרט טכני: המשאבות ניידות (ניתנות לנשיאה), מופעלות בסוללה לכמה שעות או בחיבור לחשמל, שוקלות כ-2–3 ק"ג. יש דגמים חד-פעמיים קטנים (כמו PICO) לשטחים קטנים, ודגמים גדולים לפצעים עמוקים. מחיר: מערכת גדולה רב-פעמית עשויה לעלות $5,000–10,000, אך לרוב משכירים/משאילים. לפי מקורות, עלות השימוש הממוצעת היא ~$100 ליום בארה"ב. בישראל, שירות וואק ביתי מוצע ע"י חברות קבלן וקופות החולים, יד לקשיש מציין עלות כ-450 ₪ ליום כולל החזרי מע"מ, כאשר כיום רוב קופות החולים מכסות את העלות למבוטחים (למעט ייתכן שבהסדרים מסוימים). זמינות בארץ: קיימת בכל בתי החולים הגדולים. לשימוש ביתי, קופת מכבי, למשל, עובדת עם ספקית VAC וממנת למבוטחים בהתאם להתוויה רפואית. קופ"ח כללית הצטרפה גם היא למימון (בעבר לא כיסתה, אך כיום המצב משתנה). שימושים קליניים: VAC מתאים לפצע סוכרתי עמוק עם הפרשות, לאחר ניקוי (debridement) יסודי. הוא מסייע במיוחד בפצעים לאחר ניתוח (כגון הסרת אצבע/עצם בכף הרגל) כדי לעודד כיסוי רקמתי מהיר. כמו כן, VAC משמש כהכנה לפני שתל עור, הפחתת בצקת וזיהום לקבלת משטח נקי. מחקרים הראו ש-VAC מעלה שיעור ריפוי ומפחית סיכון לקטיעה בהשוואה לטיפול סטנדרטי בכיבים עמוקים. הערת זמינות: כמעט כל כירורג כלי דם ופצע בישראל מכיר וממליץ על VAC במקרים המתאימים, והוא נחשב "סטנדרט זהב" כיום לכיבים עמוקים.
2. Dermapace® (מערכת גלי הלם לטיפול בכף רגל סוכרתית):
זהו המכשיר הראשון מסוגו שקיבל אישור FDA (בשנת 2017) לטיפול בכיבים סוכרתיים באמצעות גלי הלם. Dermapace, מבית Sanuwave, מפיק גלי הלם אקוסטיים מרוכזים בעוצמה נמוכה-בינונית. הטיפול מבוצע ע"י הצמדת ראש המכשיר לאזור הכיב (מעל תחבושת דקה או ג'ל אולטרסאונד) ומתן כמה אלפי פולסים במשך ~20 דקות. הפרוטוקול המאושר הוא טיפול אחד לשבועיים, סה"כ 4 טיפולים. מנגנון: גלי ההלם מייצרים מיקרו-זעזועים ברקמה המקיפים את הפצע, מה שמשרה תגובת "ריפוי פציעה" משנית, שחרור גורמי גדילה (כמו eNOS, VEGF, PCNA) המעודדים יצירת כלי דם חדשים והתחדשות רקמה. בניסוי הקליני לקראת ה-FDA, 44% מהמטופלים בגלי הלם הגיעו לסגירה מלאה של הפצע תוך 24 שבועות, לעומת 30% בקבוצת הביקורת. מפרט: המכשיר נייח למדי (בסביבות 50 ק"ג), כולל קונסולה וידית טיפול. הוא מפיק פולסים אנרגיה של 0.1–0.3 מיליג'אול/מ"מ². עלות: המערכת עולה כ-$30,000 (אומדן, מכשירים דומים עולים 20–50 אלף דולר). עלות טיפול למטופל, כפי שהוזכר, בארה"ב נגבה $200–500 למפגש, סה"כ כ-$1500 לכל הסדרה. בארץ אין פריסה רחבה; ייתכן שבמספר מרפאות כאב/פצע פרטיות יש מכשיר דומה. זמינות: טרם אושר שיווקו הרשמי בישראל, אך מטופלים יכולים לקבל טיפול דומה דרך מכשירי Shockwave אורטופדיים (off-label). שימוש קליני: למטופל עם כיב כרוני >3 חודשים שלא נסגר באמצעים רגילים, ללא זיהום פעיל, מצרפים את גלי ההלם כדי "לבעוט" לתהליך הריפוי. חשוב לוודא שאין עצם חשופה או מורסה, גלי הלם על זיהום פעיל עלולים להפיצו. לעיתים משלבים ESWT יחד עם VAC: למשל, מפעילים VAC רציף, ובמקביל פעם בשבועיים מפעילים Shockwave, לקבלת אפקט משולב מכני + ביולוגי.
3. MolecuLight i:X, סורק חיידקים פלואורסצנטי:
זהו התקן דימות קטן דמוי מצלמה דיגיטלית, המאפשר לראות היכן יש חיידקים בריכוז גבוה בפצע בזמן אמת. המכשיר מקרין אור סגול (אורך גל ~405nm) על הפצע בחושך, ובאמצעות סינון אופטיקת המצלמה ניתן לראות פלואורסצנציה שפולטות מושבות חיידקים. לדוגמה: Pseudomonas aeruginosa זוהר בצבע טורקיז, בעוד Staphylococcus aureus וחיידקים אחרים פולטים אדום-כתום. צוות רפואי יכול לצלם תמונה, והיכן שרואים "הילת" צבע, משמע שיש שם מעל 10^4 חיידקים לגרם רקמה (רף הקריטי לעומס חיידקי בעייתי). שימושים: זה עוזר להחליט מאיפה לקחת תרבית, לאמת אם אודם בשולי הפצע הוא מזיהום או סתם דלקת סטרילית, והאם ניקוי החיטוי היה מספק (למשל, לאחר שטיפה ניתן לראות אם עדיין יש כתמי חיידקים). מפרט: המצלמה אלחוטית, מוחזקת ביד, מתחברת לאפליקציה לתיעוד. שוקלת ~1 ק"ג. יש צג מגע ויכולת מדידת שטח הפצע גם כן. עלות: המחיר הרשמי ~£7,500 ליחידה (לכשנתיים שימוש), וגם צריך לרכוש שקפים חד-פעמיים לכיול ותיעוד כל תמונה (כ-$10 לתמונה). זמינות בארץ: לפחות שני מרכזי פצע בישראל מדווחים שמשתמשים בה, למשל, במרכז רפואי שמיר (אסף הרופא) במסגרת מחקר. ככל שהמחיר ירד, ייתכן ויאומץ יותר. קליניקה: האחות המצולקת יכולה לצלם את הפצע במרפאה, ואם רואים אזורים אדומים מבודדים, יודעת שצריך לנקות ממוקד או למרוח חומר אנטיביוּטי מקומי שם. מחקרים הראו שהשימוש במכשיר שיפר את קצב הריפוי, כנראה כי אפשר טיפול ממוקד יותר בזיהום. יתרון נוסף: תיעוד אובייקטיבי של מצב הזיהום לטובת קבלת החלטות (למשל, אם אין פלורה, אולי אפשר להימנע מאנטיביוטיקה מערכתית).
4. חבישת SensiFoot עם חיישני לחות (פיתוח ניסיוני):
מדובר באבטיפוס של "תחבושת חכמה" שפותח באוניברסיטת TU/e בהולנד. החבישה משלבת שני חיישנים גמישים: אחד למדידת לחות יחסית מתחת לתחבושת, ואחד למדידת טמפרטורה. הנתונים משודרים אלחוטית לסמארטפון המטפל בזמן אמת. הרעיון הקליני: לאפשר למטופל להשאיר חבישה על הפצע לאורך זמן ולדעת מתי צריך להחליפה, וכן לקבל התראה אם עולה טמפרטורה מקומית (סימן מוקדם לזיהום). התחבושת עשויה הידרוג'ל פולימרי ובתוכה אלקטרודות ננו-חלקיקיות שיוצרות מעגל חשמלי רגיש ללחות. שינוי בלחות משנה את התכונות החשמליות של המעגל, ומתורגם לערכי RH%. מפרט: הטכנולוגיה עדיין לא מוצר מסחרי, אבל עלות הרכיבים קטנה, מטרת המפתחים להביא לזה עלות <$5 לחיישן חד-פעמי. זמינות: אין עדיין. אם יצליחו, זו עשויה להיות "הדור הבא" של החבישות.
(דוגמה זו באה להמחיש את הכיוון העתידי, מאחר שהתבקש לכלול מכשור חדשני. כותב המאמר מציין כי המרכיב עדיין לא זמין לרכישה, אך ייתכן שבעתיד הקרוב ישולב בחבישות מתקדמות.)
5. HyperBaric Chamber, תא לחץ היפרברי נייד (Sigma Mini):
טיפול בחמצן היפרברי (HBOT) כשלעצמו אינו חדש, הוא קיים עשרות שנים לטיפול בפצעי סוכרת עמידים, על ידי שהיית המטופל בתא בלחץ 2–3 אטמוספרות ונשימת 100% חמצן, במשך 90 דקות, למשך 20–40 מפגשים. אולם, החידוש הוא הופעת תאי לחץ ניידים וקטנים שמיועדים לקליניקות פרטיות או שימוש ביתי. דגם כמו Sigma Mini הוא תא לחץ קשיח אך קומפקטי שמסוגל להכיל מטופל אחד בישיבה/שכיבה חלקית, בלחץ של עד 2.0 ATA. מפרט: מידות ~2 מטר אורך, 1.2 מטר קוטר, שוקל כ-500 ק"ג. כולל מערכת דיחוס אוויר + מחולל חמצן, עם מערכות בטיחות. מחיר: כ-$80,000 לרכישה, או דמי שכירות חודשית גבוהים. טיפול במכון HBOT רגיל עולה ~$300 בממוצע למושב בארה"ב (בישראל דרך קופת חולים עבור התוויה מאושרת אין עלות למטופל, באופן פרטי ~1,000 ₪ למפגש). זמינות בארץ: יש מספר מרפאות פרטיות עם תאי לחץ, וכן בתי חולים (למשל, שמיר, מרכז ספרא, ובבי"ח אלי"ן לילדים). התאים הניידים עוד לא נפוצים מאוד כאן, אך בהחלט קיימים. שימושים קליניים: ה-HBOT משמש בכיבים סוכרתיים בדרגה Wagner 3 ומעלה, במיוחד כשיש גם איסכמיה (זרימת דם לקויה). הוא פועל על ידי העלאת ריווי החמצן בדם לרקמות הרגל, מה שמסייע למאבק בזיהום אנארובי, מעודד יצירת כלי דם חדשים (דרך שחרור פקטורים כמו HIF-1α) ומשפר פעילות פיברובלסטים. נתון: מטא-אנליזה עדכנית העלתה ש-HBOT מפחית את שיעור הקטיעות הגדולות באופן מובהק, אם כי ההשפעה על שיעור ריפוי מוחלט של הפצע פחות ודאית. שיקולים אתיים: הטיפול כרוך בטרחה (נסיעות יומיות לתא לחץ) ובסיכון מסוים (לדוגמה, סיכון קל לפרכוס או נזק אוזניים). לעיתים במטופלים קשישים או עם קלסטרופוביה הוא לא נסבל.
6. VeinViewer, מערכת להדמיית כלי דם ורידיים:
כיב סוכרתי נרפא טוב יותר כשיש אספקת דם, ולעיתים צריך לתכנן ניתוחי צנתור או מעקפים לרגל. בהקשר הזה מכשיר VeinViewer הוא טכנולוגיה מעניינת: הוא מקרין אור אינפרה-אדום על העור ומצלם בזמן אמת, ומציג על גבי העור תמונת "מפה" של ורידים תת-עוריים. זה בעיקר נועד לסייע בהחדרת עירויים, אך מספר מרפאות פצע השתמשו בו כדי למפות כלי דם סביב כיב. למשל, כדי לזהות וריד שטחי שיכול לשמש כמעקף (אם עושים REVASCULARIZATION). עלות: נמוכה יחסית ($5,000). שימוש בארץ: בכל מחלקה כללית כמעט. זו אולי לא דוגמה מובהקת ל"טיפול", אבל כן מכשור עזר באבחון.
7. Enzymatic Debridement, אנזימים להטריה (נקסובריד ואחרים):
בעוד שלא מדובר במכשיר אלקטרוני, נכלול ברשימה מוצר חדשני מתחום הטיפול המקומי: NexoBrid, תכשיר אנזימטי שמקורו מצמח האננס (ברומלין) המשמש להטריה (הסרת רקמה נמקית) של כוויות. החברה הישראלית MediWound שפיתחה אותו עובדת גם על גרסה לפצעים כרוניים בשם EscharEx. האנזימים הללו מסוגלים "לעכל" רקמה מתה בלי לפגוע משמעותית ברקמה חיה. במקום לחתוך בסכין, מורחים ג'ל אנזימטי והשכבה הנמקית מתפרקת תוך שעות. שימוש בפצע סוכרתי: בפצעים עם גלד יבש או פיברין עבה, מריחה כזו יכולה לייתר ניתוח. במחקר ראשוני, EscharEx הצליח לנקות >50% מהנמק בכיבים תוך מספר ימים, תוצאה דומה להטריה כירורגית, עם פחות כאב ודימום. מחיר: צפוי להיות כמה מאות דולרים לטיפול. זמינות: עדיין בניסויים קליניים (לא לשימוש מסחרי בפצעים כרוניים, אך NexoBrid לכוויות מאושר באירופה).
8. JetOx / Lavage Systems, מערכות שטיפה בלחץ:
חברות כמו TavTech מישראל פיתחו מכשירי Lavement סילוני לניקוי פצעים. מערכת JetOx מחברת מיכל חמצן דחוס למתז שמכוון לסילוק רקמה מתה באמצעות טיפות מלוחים זעירות במהירות גבוהה. זהו מעין "עיסוי סילוני" לפצע שמנקה אותו בעדינות יחסית ללא נזק תרמי (בניגוד לסילון מים בלחץ גבוה שעלול לפצוע). JetOx נמצא כבר מספר שנים בשימוש בצפון אמריקה ומקסיקו. יעילות: מסייע מאוד בניקוי כיבים עמוקים עם כיסים, ומגיע למקומות שקשה לגרד ידנית. זמינות בישראל: לא ידוע על שימוש נרחב, ייתכן שקיים ביחידות כירורגיות מסוימות.
9. חיישן Seal-V לאבטחת תפרים בכלי דם:
מכשיר Israelי נוסף, Seal-V של Sealantis (חברת מדבקות ביולוגיות), הוא דבק כירורגי המבוסס על פולימר אצות שמיועד לאטום מוקדי דלף בתפרי כלי דם. למה זה קשור לפצע? כי בחולי סוכרת, ניתוחי מעקפים לרגליים או השתלת כלי דם הם חלק מהטיפול המשולב. Seal-V מסייע להצלחת ניתוחי כלי דם בכך שמוריד סיכון לדימום או כשל בתפר. הוא מאושר באירופה ומתחיל שימוש בארץ. עלות: כל ערכה עולה מאות דולרים.
10. TopClosure®, מערכת סגירת עור הדרגתית:
זהו פיתוח ישראלי המיועד לסגירה של פצעים גדולים או מתוחים. TopClosure הוא אביזר פלסטי המוצמד לעור משני צידי הפצע באמצעות מדבקות, וכולל רצועה נמתחת שמצמידה בהדרגה את שולי העור זה לזה. במקום לתפור בכוח ולקרוע את העור השביר (במיוחד בחולי סוכרת עם עור שביר ופצעי לחץ), ניתן בימים ספורים להפעיל מתח מתון מצטבר ולקרב את השוליים עד לאפשרות סגירה ניתוחית קלה. המכשיר כבר קיבל אישורי CE ו-FDA, ומשמש בעיקר בכירורגיית טראומה וקטיעות. שימוש במקרה סוכרת: אם יש פצע גדול אחרי הסרת נמק, TopClosure יכול לחסוך השתלת עור על ידי סגירה הדרגתית של הפצע. זמינות: נמכר גלובלית, כולל בישראל. מחיר יחידה לשימוש בודד כמה עשרות דולרים.
לצד עשרת המכשירים הללו, כמובן ישנם עוד חידושים (כמו מערכות חימום מקומי, משחות ננוטכנולוגיה, רחפנים לניטור פצעים מרחוק, אך אלה חורגים מסקופ הסקירה). לסיכום חלק זה, ניתן לראות שטכנולוגיות החדשניות משלימות את הטיפול המסורתי: הן עוזרות לנקות טוב יותר, למדוד ולעקוב, לעודד ריפוי באמצעות גירוי פיזיקלי, ולהתמודד עם חסמים כמו זרימת דם ירודה וזיהום. בחירה במכשור מתאים תלויה במצב הפצע, בזמינות ובעלות.
מקרים קליניים, לימוד מניסיון (Case Studies)
להלן סקירה של מקרים קליניים אמיתיים (מבוססי דיווחים בספרות המקצועית ובבתי חולים), המדגימים גישות טיפול שונות ותוצאותיהן בכיבים סוכרתיים קשי ריפוי:
מקרה 1, שילוב טיפולים מתקדם בחולה מבוגר: מר י', גבר בן 72 עם סוכרת ותיקות של 20 שנה, הגיע עם כיב כרוני בעקב הרגל (Wagner 3, חשיפת גיד אכילס) הקיים 8 חודשים. בעבר עבר ניקויים חוזרים וטיפול אנטיביוטי לזיהומים, ללא הצלחה בסגירת הפצע. בצילום היה חשד לדלקת בעצם העקב (אוסטאומיאליטיס). הצוות המולטידיסציפלינרי החליט על גישה אגרסיבית: נעשתה כריתה כירורגית נרחבת של כל הרקמה הנמקית והנגועה בעצם, ולאחר מכן הותקן VAC עם ספוג בעומק הפצע. המטופל קיבל אנטיביוטיקה דרך הווריד ל-6 שבועות. לאחר 2 שבועות של VAC, הופיעה רקמת גרעון יפה שכיסתה את הגיד החשוף. בשלב זה, בוצעו 3 הזרקות של PRP אוטולוגי לתוך הרקמה הגרעונית, אחת לשבוע. בהדרגה נצפתה האצת אפיתליזציה מהשוליים. כעבור 8 שבועות נוספים, הפצע קטן מ-6 ס"מ קוטר ל-1 ס"מ. נותר כיס קטן עמוק, שהתמלא ברקמה לאחר סדרת 6 טיפולי גלי הלם (אחת לשבוע). בסיכום, תוך 4 חודשים הפצע נסגר לחלוטין עם צלקת סגורה וחיזוק סד גפה למניעת לחץ. מקרה זה מדגים כיצד שילוב VAC, אנטיביוטיקה, PRP וגלי הלם הצליח במקום שבו כל רכיב בודד לא הביא לריפוי מלא. המטופל נמנע מקטיעה והחזיר יכולת הליכה (עם נעל אורטופדית).
מקרה 2, החלמה מלאה בעזרת PRP לאחר כישלון שיטות רגילות: גברת ח', בת 65, חולת סוכרת עם פצע בשוק שנוצר לאחר חבלה קלה והסתבך לכיב שאינו מחלים 7.5 חודשים. היא טופלה זמן רב בחבישות מתקדמות ואנטיביוטיקות שונות לפי תרביות, אך הפצע, בגודל 18×4 ס"מ, נותר פתוח עם גדילה איטית של רקמה בשוליים. לבסוף, הוחלט על גישת "הצלת גפה" עם PRP: נלקחו ממנה 60 מ"ל דם ורוכזו לטסיות, והג'ל שהתקבל הונח על הפצע ונחבש. פרוטוקול זה בוצע 3 פעמים בהפרש 7–10 ימים. כבר לאחר הטיפול השני נצפתה האצת גדילת אפיתל משולי הפצע, ורקמת גרעון בריאה כסתה את מרבית הבסיס (ראו איור, שלא מצורף כאן). לאחר הטיפול השלישי, כשבועיים מהתחלת PRP, הפצע הצטמצם לכ-1 ס"מ ותוך זמן קצר נסגר לחלוטין עם אפיתל חדש. המעקב הראה עור יציב שנשאר סגור. מקרה זה ממחיש איך PRP יכול "להתניע" פצע תקוע; הפצע שלגביו "נגמרו הרעיונות" נסגר תוך שבועות ספורים מהרגע שהוזרקו גורמי הגדילה החסרים. החוקרים ציינו שגם הכאב של המטופלת פחת משמעותית לאחר ה-PRP. (יצוין כי ייתכן שלמטופלת היה חסר תזונתי או אחר שתוקן במקביל, אך PRP בהחלט יוחס כגורם עיקרי להאצה).
מקרה 3, אוזונותרפיה מצילת גפה בכיב עמוק עם זיהום: אדון פ', בן 67, עם כיב בכרית כף הרגל (הקדמית) שנגרם מפציעה קהה והסתבך. הפצע הגיע עד העצם והגיד, עם זיהום קשה כולל MRSA ו-Klebsiella עמידים. הוא אושפז, טוהר כירורגית, קיבל אנטיביוטיקה לווריד ושוחרר, אך הפצע לא החלים ואף החל להפריש ריח רע. משהופנה למרפאת פצע, נשקלת קטיעה חלקית של כף הרגל. הצוות החליט לנסות טיפול באוזון רפואי כהזדמנות אחרונה לפני קטיעה. בוצעו 10 מפגשים של אוזון: בכל מפגש הוכנס כף הרגל לתוך שקית אטומה, שהוזנה בגז אוזון O₃ בריכוז 70 מק"ג/מ"ל למשך 20 דקות. בין המפגשים, הפצע כוסה בחבישת גזה עם כסף יוני. התוצאות היו דרמטיות: לאחר 6 טיפולים כבר צמחה רקמת גרעון אדומה עמוקה שמילאה את רוב החלל העמוק. לאחר 10 טיפולים (כחודש מההתחלה) הפצע נרפא לחלוטין, רקמה אפיתלית סגרה את כל השטח, ללא סימני זיהום. המטופל ניצל מקטיעה, ושוחרר במצב טוב. במקרה זה, האוזון, הידוע כחומר מחטא חזק וכמעודד זרימת דם, ככל הנראה חיסל את אוכלוסיית החיידקים העמידים, שיפר חמצון מקומי, ואיפשר לריפוי להתקדם. דיווח זה עולה בקנה אחד עם דיווחי מקרה אחרים בהם אוזון סייע להציל גפיים בסכנת קטיעה. ראוי לציין שטיפול זה אינו סטנדרטי בכל מקום ודורש ציוד מתאים (גנרטור אוזון רפואי).
מקרה 4, כיב סוכרתִי וטיפול משלים הומאופתי-משולב: (מקרה לא שגרתי, לצורך הדגמה אינטגרטיבית), גברת ל', בת 58, סוכרתית, עם כיב בינוני בכרית הבוהן הגדולה. לא נמצאה מחלת כלי דם חמורה, אך הפצע התעקש לא להחלים במשך 4 חודשים. בנוסף לטיפול פצע קונבנציונלי (ניקויים שבועיים וחבישת הידרוקולואיד), פנה המטופלת למטפל ברפואה משלימה. הומלץ לה על פורמולת הומאופתיה כולל Secale Cornutum 200c ו-Calendula 30c (שני גרגרים מתחת ללשון, פעמיים ביום), לצד מריחת משחה צמחית עם קלנדולה ופרופוליס על הפצע. כמו כן החלה בטיפול רפלקסולוגיה פעמיים בשבוע לעידוד זרימת דם בכף הרגל. כעבור 8 שבועות נוספים, תועדה סגירה כמעט מלאה של הפצע. קשה לבודד מה בדיוק תרם להחלמה, סביר שהטיפול הסטנדרטי המשיך בעבודתו, ואולי הפצע היה קרוב לסגירה בכל מקרה. המטופלת, עם זאת, ייחסה את ההאצה לטיפות ההומאופתיות ש"ייבשו" את ההפרשות, ולרפלקסולוגיה שהפחיתה את כאביה ואיפשרה להקפיד יותר על הדריכה הנכונה (הימנעות מלחץ על הבוהן). מסקנה: עבור מטופלים מסוימים, שילוב רפואה משלימה יכול לשפר את המוטיבציה וההיענות (Compliance) לטיפול, במקרה זה, המטופלת דיווחה שהרגישה אקטיבית יותר בטיפול, עקבה טוב יותר אחרי הנחיות השכיבה והפריקה, ואולי בזכות זאת הפצע החלים. כמובן שאין הוכחה מדעית ישירה לכך שהתרופות ההומאופתיות שינו את מהלך הריפוי, אך האפקט הפסיכולוגי והגברת הזרימה ברגל דרך העיסוי בהחלט יכלו לתרום בעקיפין.
מקרה 5, סוגיות אתיות: החלטה על טיפול פאליאטיבי במקום אגרסיבי: מר ד', בן 80, סיעודי וסובל מדמנציה, עם כיב גדול בעקב עקב ישיבה ממושכת (Pressure ulcer שהסתבך בזיהום סוכרתי). הפצע היה בשלב מתקדם עם נמק יבש נרחב. אפשרויות טיפול אגרסיביות כללו ניתוח להסרת הנמק ואף שיקולי קטיעה תחתונה (טרנס-טיביאלית) כדי למנוע סבל ממושך. אך המשפחה וצוות הבית החולים נטו לגישה שמרנית יותר בשל מצבו הקוגניטיבי והכללי הירוד של המטופל. התקיימה ישיבת אתיקה: נשקל העיקרון של אוטונומיה, למר ד' אין יכולת להביע דעה, אך צוואה רפואית קודמת שלו הראתה שביקש "לא לסבול ניתוחים מיותרים". עיקרון ההטבה (Beneficence) לעומת הימנעות מנזק נדון, האם קטיעה שתציל חיים אבל תגרום נכות וכאב אחרי ניתוח מוצדקת? הוחלט על טיפול פאליאטיבי מקל: הפצע טופל בחבישות להקלה (משחת מורפין מקומית לכאב, חבישות פחם נגד ריח), ללא כירורגיה אגרסיבית. למרבה הצער, לאחר 3 חודשים הוא נפטר מדלקת מערכתית. צוות הטיפול הרגיש שלם עם ההחלטה, שכן ניתוח גדול היה גורם סבל משמעותי עבורו עם תוחלת תועלת נמוכה. מקרה זה מדגיש שלא תמיד "לרפא בכל מחיר" הוא הנתיב הנכון, במיוחד במטופלים בסוף חייהם. יש לשקול איכות חיים, כאב, ועומס טיפולי על המטופל והמשפחה. צוות רב-תחומי כולל רופא, אחות, עובד סוציאלי ואתיקנים צריך להיות מעורב בהחלטות מסוג זה.
המקרים הקליניים הללו ממחישים מגוון היבטים: חשיבות השילוב הטיפולי, הפוטנציאל של שיטות חדשות (PRP, אוזון), אך גם את מגבלות הריפוי בנסיבות מסוימות, והצורך להתאים את מטרות הטיפול לערכי המטופל ויכולתו. כל מקרה הוא ייחודי, והניסיון המצטבר מאותם "סיפורי הצלחה וכישלון" תורם לשיפור מתמיד של גישות הטיפול בפצעים קשי ריפוי.
תזונה רפואית תומכת החלמה
לתזונה נכונה יש תפקיד מכריע ביכולת הגוף לרפא פצע, במיוחד אצל חולי סוכרת שלעיתים קרובות סובלים מחסרים תזונתיים או בעיות מטבוליות. פצע כרוני הוא "מפעל בנייה", הגוף צריך לייצר תאי עור חדשים, קולגן, כלי דם, וכל אלו דורשים חומרי גלם (חלבונים, ויטמינים, מינרלים) ואנרגיה רבה. נפרט את עקרונות התזונה התומכת בריפוי, כולל המרכיבים העיקריים שיש לשים עליהם דגש:
- חלבונים (Protein): חלבון הוא אבני הבניין לרקמות חדשות (קולגן, רקמת גרעון וכו') וגם מרכיב חיוני של מערכת החיסון (נוגדנים, אנזימים). מחסור בחלבון יוביל להחלשה משמעותית של ריפוי הפצע. לכן, ההמלצה היא להגביר את צריכת החלבון בתקופת ריפוי הפצע, בערך 1.2–1.5 גרם חלבון לק"ג משקל גוף ליום (לעומת ~0.8 גרם לאדם בריא). חלבונים מלאים מהחי (בשר רזה, עוף, דגים, ביצים, מוצרי חלב) מספקים את חומצות האמינו הנדרשות. גם שילוב קטניות ודגנים יכול לסייע לצריכת חלבון אצל צמחונים. חשוב לציין, שחולים עם אי-ספיקת כליות (בעיה שכיחה בסוכרת) צריכים איזון כי עודף חלבון יכול להזיק לכליות.
- קלוריות ואנרגיה: כפי שצוין, תהליך ריפוי פצע מעלה את קצב חילוף החומרים. נדרשת אנרגיה נוספת, כ-30–35 קק"ל לק"ג גוף ליום (לאדם 70 ק"ג מדובר ~2100–2500 קק"ל, בהתאם לרמת הפעילות). אם המטופל בתת-משקל או בירידה לא רצונית, יש לתגבר את הקלוריות בעזרת מזון עשיר או תוספי תזונה (שייקים עשירים, פחמימות מורכבות וכו'). אנרגיה מספקת גם חיונית כדי שהחלבון הנאכל ינוצל לבנייה ולא ישרף כדלק. לכן, תזונה מאוזנת צריכה לכלול גם פחמימות (עדיפות למורכבות, דגנים מלאים, כדי למנוע קפיצות סוכר גדולות) וגם שומנים בריאים (למשל שמן זית, אבוקדו, אגוזים) כמקור אנרגיה מרוכזת.
- ויטמין C (חומצה אסקורבית): ויטמין C חיוני לסינתזת קולגן, הוא דרוש לפעולת האנזים קוליgenאז שמצליב סיבי קולגן ומעניק להם חוזק. הוא גם נוגד חמצון חזק ועוזר לנטרל רדיקלים חופשיים בדלקת, ומסייע בשמירה על שלמות נימי הדם. חוסר בויטמין C (צפדינה) ידוע כגורם לפצעים שאינם מחלימים ודימומים. ההמלצה בתקופת ריפוי היא לצרוך 500 מ"ג עד 1 גרם ויטמין C ביום לפחות, הרבה מעבר לקצובה הרגילה (≈75 מ"ג). ניתן להגיע לכך על ידי תוספים (כדורי ויטמין C) ובנוסף מזונות עשירים (פלפל אדום, פרי הדר, קיווי, עגבניות). מחקרים הראו שספיגת ויטמין C משופרת כשניטל יחד עם מזון, ויתכן והשפעתו הטובה ביותר היא בשילוב אבץ וארגינין. לכן קיימים בשוק תוספי "פצע" ייעודיים המשלבים את השלושה (למשל אבקת Juven מכילה ארגינין, גלוטמין, ויטמין C ו-E, ואבץ).
- אבץ (Zinc, אבץ): מינרל זה מעורב בכמה שלבי ריפוי: הוא חיוני לפעילות מאות אנזימים, כולל אלו של מערכת החיסון והדלקת, שלבי הפרוליפרציה (שכפול תאים) וסינתזת קולגן. אבץ דרוש לחלוקת פיברובלסטים ולאפיתליזציה תקינה. מחסור באבץ מוביל לריפוי איטי ומערכת חיסון ירודה. ניתן לבדוק רמות אבץ בדם, אם הן נמוכות, לרוב יתנו תוסף (לדוגמה, 50 מ"ג אבץ ליום לתקופה מוגבלת). מזונות עשירים באבץ: בשר אדום, הודו, גרעיני דלעת, קטניות, אגוזים. אך לעיתים במצב פצע קשה, מזון לא מספיק ויש צורך בכדור אבץ. חשוב לא לקחת אבץ במינון גבוה לאורך זמן ללא התוויה, עודף אבץ יכול דווקא לפגוע בחיסון ולגרום למחסור נחושת. ההמלצה במקרה של פצע כרוני היא לרוב תוסף של ~15–30 מ"ג ליום, במשך מספר שבועות, במיוחד אם יש אינדיקציה למחסור (למשל אלבומין נמוך, שלשולים, או שימוש אבץ מוגבר דרך הפרשות הפצע).
- ויטמין A: ויטמין זה (רטינול) מעודד אפיתליזציה ותפקוד מערכת החיסון. הוא חשוב לשימור שלמות העור והריריות. במצב דלקתי, ויטמין A מסייע למאקרופגים ולנויטרופילים לתפקד. אצל חולי פצעים תחת סטרואידים (קורטיקוסטרואידים, המדכאים ריפוי), מתן ויטמין A במינון גבוה יכול לסתור חלק מההשפעה השלילית שלהם. מקורות תזונתיים: כבד, חלב מלא, ירקות כתומים כהים (בטטה, גזר, מכילים בטא-קרוטן שהגוף ממיר לרטינול). ההשלמה לרוב דרך מולטיויטמין סטנדרטי (שמכיל ~5000 יחב"ל).
- ויטמינים מקבוצה B ובמיוחד B12 וחומצה פולית: אלו חשובים לחלוקת תאים ולבניית תאי דם אדומים המספקים חמצן לפצע. חסר B12 (נפוץ בקשישים ובמטופלי מטפורמין) יכול לפגוע בהחלמה עקיף. חומצה פולית משתתפת בסינתזת DNA בתאים חדשים. דגנים מלאים, בשר, וקטניות מספקים B, אך לעיתים נדרש תוסף B קומפלקס.
- ויטמין D: ויטמין D מווסת מערכות רבות, כולל מערכת החיסון ודלקת. מחקרים מצאו קשר בין חוסר ויטמין D (מאוד נפוץ באוכלוסייה) לבין האטה בריפוי. אמנם לא הוכח סיבתית, אך שווה לתקן חסר, מתן 1000–4000 יחב"ל ליום אם רמות 25(OH)D בדם נמוכות.
- חומצות אמינו ספציפיות: ארגינין וגלוטמין זכו לתשומת לב. L-ארגינין הוא חומצה אמינית חצי חיונית שמשמשת מצע לייצור NO (חנקן חד-חמצני) המעודד זרימת דם ויצירת כלי דם. במחקרים, תוספת ארגינין (≈4–8 גרם ליום, דרך תוספי ייעוד) שיפרה מעט ריפוי בפצעי לחץ. L-גלוטמין חשובה למערכת החיסון ומקור אנרגיה לתאים מתחלקים. תוספת גלוטמין 7-14 גרם ליום עשויה לתמוך בפעילות מאקרופגים ולימפוציטים. לכן פורמולות כמו Juven ששמו דגש על שילוב: 14 גרם ארגינין + 14 גרם גלוטמין + אנטיאוקסידנטים, והראו שיפור החלמה בפצעים מסוימים.
- נוזלים והידרציה: אסור לשכוח שאיבוד נוזלים דרך הפצע (במיוחד אם יש הרבה הפרשות) יכול לגרום להתייבשות. הדם מסמיך ופחות מגיע לרקמות. לכן יש להקפיד על שתייה נאותה, לרוב 1.5–2 ליטר ביום, או יותר אם יש אובדן רב (למשל בפיסטולות). סימן להתייבשות יכול להיות עליית נתרן בדם או קריאטינין.
- תוספים ותכשירים מיוחדים: בשוק קיימים מספר מזונות רפואיים לפצעים, כגון: Cubitan (של נוטרסיה), משקה עתיר חלבון, אבץ, ויטמין C ו-E; Rejuven, אבקה עם ארגינין-גלוטמין-אנטיאוקסידנטים; Pro-Stat, ג'ל חלבון מרוכז; ARGINaid, משקה ארגינין + ויטמין C ואבץ. מוצרים אלה מיועדים למטופלים שלא מצליחים לצרוך מספיק דרך התזונה הרגילה. לרוב, במוסדות סיעודיים או בבתי חולים משתמשים בהם עבור פצעי לחץ/סוכרת. חשוב לוודא שמטופל אכן צורך אותם (לא פעם המוצר ניתן והמטופל לא אוהב את הטעם, ואז אין תועלת). גם מולטי-ויטמין יומי מומלץ לרוב, שכן קל לפספס מרכיב אחד או שניים שחסרים. למשל, אם מטופל גם באנמיה, ברזל חיוני (אך עודף ברזל בלי אנמיה דווקא עלול לעכב ריפוי עקב תרומה לעקה חמצונית, לכן לתת רק אם יש חוסר).
- שליטה ברמות גלוקוז ותזונה סוכרתית: יש לזכור שעבור חולה סוכרת, איזון רמת הסוכר בדם חשוב לא פחות. היפרגליקמיה פוגעת בהחלמה: היא מקשה על תאי חיסון לפעול, מעודדת צמיחת חיידקים, וגורמת גליקציה (שינוי לא תקין) של חלבוני קולגן חדשים. לכן בתזונת חולה סוכרתי עם פצע יש להקפיד על פחמימות מורכבות והגבלת סוכרים פשוטים. ארוחות קטנות ותכופות עדיפות למנוע שיאי סוכר. שילוב סיבים תזונתיים (ירקות, שיבולת שועל) מסייע באיזון. במידת הצורך, התאמת מינוני אינסולין או תרופות היא חלק בלתי נפרד מהטיפול, בלי סוכר מאוזן, כל המאמצים התזונתיים עלולים להיחסם (כפי שנאמר לעיתים: "צריך לאזן את הסוכרת כדי שהפצע יאזן את עצמו").
תזונה נכונה עבור מטופל עם פצע קשה ריפוי היא תנאי מקדים חיוני להצלחה. יש לראות בתזונאית קלינית חלק מהצוות הרב-תחומי. היא תבצע סריקת מצב תזונתי (בדיקת אלבומין/פרה-אלבומין בדם, משקל, צריכה) ותבנה תוכנית העשרת תזונה. לא פעם, שיפור התזונה האורגני (דרך מזון) לצד תוספים לפי הצורך מביא לשינוי ניכר בקצב הריפוי, בעיקר במטופלים שתת-תזונה או חסרים היו הגורם העיקרי לעיכוב.
רפואה משלימה ואלטרנטיבית בפצעים קשי ריפוי
תחום הטיפול בכיבים כרוניים חוצה לעיתים את גבולות הרפואה הקונבנציונלית, במיוחד כאשר שיטות רגילות אינן משיגות שיפור. מטופלים רבים, וגם צוותים רפואיים, פונים לשיטות רפואה משלימה (Complementary Medicine) להשלמה. נסקור כמה מהגישות הבולטות: אוזונותרפיה, הומיאופתיה, רפלקסולוגיה ופיטותרפיה (טיפול בצמחי מרפא), ונדון בממצאים והאתגרים הקשורים אליהן.
אוזונותרפיה (Ozone Therapy): שימוש רפואי בגז אוזון (O₃) נחשב לחלק מהרפואה המשלימה אף שיש לו אחיזה מדעית בחלק מהמנגנונים. אוזון בריכוזים מבוקרים פועל כקוטל מיקרובים רב-עוצמה, ומשפר חמצון רקמתי. בשיטות הטיפול בפצעים, כאמור, נהוגה שיטת השקית (Ozone Bagging): הכנסת הגפה המפציעה לתוך שרוול פלסטיק והזלפת אוזון לפרקי זמן קצרים. פעולה זו מחטאת את פני הפצע (האוזון מחמצן ממברנות תאים של חיידקים ופטריות) ובמקביל חלק מהאוזון מומס בנוזלי הרקמה ומתפרק שם ל-O₂ ולרדיקלים הגורמים להגברת זרימת דם. סקירות מקרי מקרה הראו תוצאות מרשימות: ריפוי כיבים "חשוכי מרפא" ומניעת קטיעות. עם זאת, ניסויים מבוקרים גדולים עדיין חסרים. טיפול האוזון גם מעורר מעט מחלוקת כי יש חשש משאיפת אוזון (רעילה לריאות), ולכן חייב להתבצע ע"י צוות מיומן ובתנאים מתאימים. בישראל קיימות מרפאות כאב/משלימה המציעות אוזון, בעיקר לטיפול בכאבי גב, אך שימושו בכיבים סוכרתיים נדיר ומבוצע בעיקר כטיפול חמלה. סטטוס מדעי: כנראה יעיל כחלק מפרוטוקול משולב (כפי שראינו במקרה, בשילוב חבישות כסף למשל). נדרש מחקר קליני כדי לאשש כמה הוא מוסיף מעבר לחיטוי רגיל.
הומיאופתיה (Homeopathy): גישה ותיקה שטוענת שדילולים חזקים של חומרים מסוימים יכולים לעודד ריפוי הגוף. בריפוי פצעים, הומיאופתים לעיתים רושמים תכשירים כגון Calendula officinalis 30c (דילול של צמח הקלנדולה, הידוע כצמח מרפא), Silicea 6c (סיליקה, שלטענתם מסייעת בפליטת מוגלה וניקוי), Hepar sulphuris (נתרן גופרתי, שמיוחס לו סיוע בהחלמת כיבים עמוקים), Secale cornutum (ארגוט, פטרייה, המשמשת בהומאופתיה למצבי פצע איסכמי). תיעוד רפואי של הצלחת הומיאופתיה בפצעים הוא אנקדוטלי, יש דיווחי מקרה על כיבים שנרפאו עם הומאופתיה כהתערבות עיקרית, אך ללא קבוצת ביקורת קשה לדעת. ייתכן שהמקרים היו מחלימים גם בעצמם. הכוחות הפועלים: ייתכן שהומאופתיה מסייעת דרך אפקט פלצבו חזק ושיפור מצב המטופל (למשל, מפחיתה חרדה שמשפיעה הורמונלית על ריפוי). ברפואה מבוססת ראיות, הומאופתיה לפצעים לא מומלצת כתחליף לטיפול רגיל, אך יכולה לשמש "במקביל" אם המטופל מעוניין, בתנאי שלא מוותרים על עקרונות חשובים (ניקוי, פריקה, מניעת זיהום).
רפלקסולוגיה ועיסוי טיפולי: רפלקסולוגיה היא טכניקה של עיסוי ולחיצה בנקודות מסוימות בכפות הרגליים, מתוך ההנחה שיש בהן השתקפות של איברי הגוף. בחולי סוכרת עם כיב, רפלקסולוגיה לא מכוונת לרפא את הפצע ישירות אלא לשפר את הזרימה ההיקפית והעצבוב ולגרום לרוגע. עיסוי עדין של הרגל (רחוק מהפצע) עשוי בהחלט לשפר זרימת דם עורית. כמו כן, מטופלים מדווחים על הפחתת כאבים נוירופתיים ושיפור בשינה בעקבות טיפולים כאלה, שזה מועיל בעקיפין (שינה טובה מאפשרת החלמה טובה יותר). יש מחקר קטן שהראה שטיפול רפלקסולוגי שבועי במשך 6 שבועות שיפר משמעותית מדדים כמו טמפרטורת עור (אינדיקטור לזרימה) בכפות רגלי חולי סוכרת. מגבלות: חשוב לוודא שהמטפל מבין שאסור לבצע לחיצה או תמרון קרוב מדי לפצע או על גפה עם סיכון, כדי לא לגרום לנזק. בשורה התחתונה, רפלקסולוגיה יכולה להיחשב טיפול תומך, חלק מרווחת המטופל, ולא כתחליף לטיפול רפואי בפצע.
פיטותרפיה (טיפול בצמחי מרפא): זהו תחום רחב הכולל משחות, קרמים ותמציות מצמחים בעלי סגולות ריפוי, וכן נטילת צמחי מרפא פנימית. מספר דוגמאות ידועות:
- דבש רפואי (כמו דבש מאנוקה): אמנם דבש כבר מוגדר כטיפול רפואי רשמי בחלק מהמקומות, אבל במקור הוא "תרופת סבתא". דבש מכיל pH חומצי, סוכר גבוה, ואנזים שמפיק מי חמצן, שילוב שהורג חיידקים ומפחית ריחות. מריחת דבש מאנוקה סטרילי על כיב סוכרתי הראתה שיפור בניקוי הפצע ובהחלמה לעומת חבישות רגילות בכמה ניסויים קטנים.
- קלנדולה (ציפורני חתול): צמח זה מוכר באיכויות האנטי-דלקתיות והאנטיספטיות שלו. משחת קלנדולה משמשת ברפואת צמחים לטיפול בעור פצוע, וטענה למחקר מסוים, משחת קלנדולה שיפרה החלמת פצעי לחץ בדרגה 2 לעומת משחה רגילה. הקלנדולה מכילה טריטרפנים ופלבנואידים נוגדי דלקת.
- אלוורה (Aloe vera): ג'ל האלוורה מקרר ומלחח, ויש לו רכיבים (acemannan) שמיוחסים להם זירוז החלמת כוויות ופצעים שטחיים. נעשה בו שימוש גם בחולי קרינה עם כוויות. עבור פצעים סוכרתיים, אם הם שטחיים, אלוורה יכולה להרגיע את העור, אך אין עדות שתוך-עורי הוא מזרז החלמה של פצעים עמוקים. חשוב: באלוורה לא להשתמש על פצע מזוהם כי הוא אוטם מעט מלמעלה.
- פפאיה ובננה: במספר תרבויות משתמשים ברסק פפאיה ירוקה על פצעים, אנזימים בפרי (פפאין) מבצעים דה-ברידמנט אנזימטי עדין, בדומה לתכשירים רפואיים (כגון פאפאין-אוריאה המסחרי). עלי עץ בננה הונחו בהודו על כיבים, כנראה בשל תכונות אנטיבקטריאליות קלות וניהול לחות.
- כורכום (Curcumin): הכורכומין הוא רכיב פעיל בשורש הכורכום, עם תכונות אנטי-דלקתיות ואנטי-ספטיות. מחקרים מצאו שכורכומין בשימוש מקומי (כמשחה ננו-חלקיקים) הפחית דלקת והאיץ סגירת פצע בחיות. יש גם תוספי כורכום פומיים, שמטרתם כללית להורדת דלקת, לא ידוע אם זה משפר ישירות ריפוי פצע, אך זה לא יזיק (בתנאי שלא מגזימים, מינונים גדולים מאוד עלולים לפגוע בכבד).
- תה עץ התה (Tea tree oil): שמן אתרי מעץ התה אוסטרלי הוכח כמחטא חזק, טיפות ממנו בחבישה יכולות לעזור נגד חיידקים ופטרת. הוא משולב בכמה תכשירים מסחריים לפצעים.
חשוב לגשת לטיפול בצמחי מרפא בזהירות: לא כל טבעי=בטוח. למשל, משחות צמחים מסוימות עלולות לגרום לתגובה אלרגית בעור (דרמטיטיס) ולהחמיר מצב. יש צמחים שמפריעים לקרישת דם (כמו מיצויי בטא-סיטוסטרול) ולכן לא לשימוש אם פצע מדמם. לכן מומלץ שכל שימוש בפיטותרפיה יהיה בהתייעצות עם רופא/הרבליסט מוסמך, ובמקביל לטיפול הרפואי המקובל.
הרפואה האלטרנטיבית מציעה כלים משלימים שיכולים לסייע בחלקם בשיפור מצב הפצע או חוויית המטופל, אך הם בדרך כלל לא מהווים פתרון עצמאי. הגישה האינטגרטיבית, שילוב המיטב מהרפואה המערבית עם שיטות בטוחות מהמשלימה, עשויה להיטיב, בתנאי שיש תקשורת ושיתוף פעולה בין המטפלים. למשל, שילוב דבש רפואי (משלים) תחת פיקוח רופא יחד עם אנטיביוטיקה מערכתית (קונבנציונלי) וכו'. תמיד צריך למדוד הצלחה במדדים אובייקטיביים (האם הפצע קטן, האם הזיהום עבר) ולא להסתמך על הרגשה בלבד, על מנת לוודא שהמטופל לא סוטה לטיפול לא יעיל ומפספס טיפול נחוץ אחר.
סוגיות אתיות, חוקתיות וחברתיות בטיפול בפצעים כרוניים
הטיפול בכיב כרוני, במיוחד באוכלוסיות פגיעות כמו קשישים סיעודיים או אוכלוסיות מוחלשות, מעלה אתגרים מעבר לצד הרפואי-קליני. כאן נדון בכמה סוגיות: הזנחה ואחריות משפטית, החלטות אתיות לגבי אגרסיביות טיפול, הוגנות בהקצאת משאבים, ושיקולים חברתיים בטיפול ארוך טווח.
הזנחה ועוול, אחריות משפטית: חולים סיעודיים במוסדות או קשישים בבתיהם עלולים לפתח פצעי לחץ או כיבים סוכרתיים. אם פצעים אלו לא מטופלים כראוי, הדבר יכול להיחשב רשלנות רפואית או סיעודית. לדוגמה, אם דייר בבית אבות מפתח פצע לחץ דרגה 4 ללא תיעוד של מאמצי מניעה (כגון שינוי תנוחה תכוף, מזרן לחץ), משפחתו יכולה לטעון להזנחה. מקרה מפורסם הוא בארה"ב, בו משפחה תבעה מוסד לאחר שקשיש נפטר מזיהום בפצע לחץ, טענו שלא ניתנה רמת טיפול נדרשת והדבר הפר זכויות המטופל. במדינות רבות, לרבות ישראל, קיימים נהלים מחייבים: בתי אבות נדרשים לדווח על הופעת פצעי לחץ ולנקוט צעדים, וקופות החולים צריכות לספק אחות פצע למעקב בית במקרים מתאימים. אי עמידה בנהלים עלולה לגרור סנקציות, מעבר לנזק למטופל. מקרים של קטיעות שניתן היה למנוע גם הם עלולים להגיע לערכאות. לדוגמה, חולה סוכרתי שלא קיבל הפנייה בזמן למומחה או שלא טופל בזיהום כנדרש והגיע לקטיעה, המשפחה יכולה לטעון ל"טיפול לקוי". על הצוות המתעד והמטפל להראות שפעל לפי סטנדרט מקובל (Standard of Care), למשל, תיעדו הערכת פצע שבועית, פנו לייעוץ כירורגי כשחלה החמרה, וכו'.
קבלת החלטות ואתיקה בטיפול מול פליאציה: לא בכל מצב מטרת העל היא "לרפא את הפצע בכל מחיר". במיוחד במטופלים קשישים או עם תחלואה מורכבת, עולה שאלה של איכות חיים מול הארכת חיים/גפה. כפי שהודגם במקרה 5, יש מצבים שצריך לשקול טיפול פליאטיבי בפצע, כלומר, להתמקד בהפחתת כאב, ריח, והפרשה, ולא בהכרח בניסיון לסגירה מלאה אם הסיכוי לכך נמוך. זה אתגר אתי: מצד אחד, ערך ההטבה (Beneficence) דורש שנעשה מה שטוב למטופל, לפעמים טובתו היא מניעת סבל נוסף (כגון ניתוחים קשים) לעומת מאבק בריפוי. מצד שני, ערך האוטונומיה מחייב לכבד את רצון המטופל אם הוא מבין ורוצה "שינסו הכל". מתעורר גם עיקרון הצדק (Justice), הקצאת משאבים הוגנת: האם נכון להשקיע משאבי מערכת רבים (כמו אשפוז יקר, VAC וכו') במטופל עם סיכויי ריפוי אפסיים, בזמן שמטופלים אחרים יכולים ליהנות מהם? זו שאלה מורכבת שאין לה תשובה אחת, היא תלויה גם בערכי החברה. במדינות עם משאבי בריאות ציבור מוגבלים, אולי תהיה נטייה מוקדמת יותר לעבור לפליאציה. בישראל, ביטוח בריאות ממלכתי מכסה גם חולים קשישים סיעודיים, ולא מקובל לקבוע על בסיס גיל בלבד. אך בהחלט מתקיימים דיונים כאלו בצוותים גריאטריים. חוקית, המטופל (או האפוטרופוס) זכאי לסרב לטיפול, גם מציל גפה, כל עוד מבין את המשמעות. צוות רפואי צריך לכבד סירוב כזה לאחר הסבר. היו מקרים שבהם מטופל סכרתי סירב לקטיעה למרות סכנת חייו, ובית משפט תמך בזכותו לאוטונומיה. במקביל, אם מטופל דורש טיפול חדשני יקר (נניח, תאי גזע) שאין יכולת מערכתית לספק, אין חובה משפטית לספקו, כאן עיקרון הצדק והמשאבים גובר, אך חייבים להציג למטופל אלטרנטיבות ריאליות.
היבטים חברתיים-כלכליים, פצעים כרוניים באוכלוסיות מוחלשות: מחקרים הראו שפצעים קשי ריפוי שכיחים יותר ומחמירים יותר בקרב בעלי מצב סוציו-אקונומי נמוך. הסיבות מרובות: נגישות פחותה לטיפול רפואי ומעקב מומחים, תזונה לקויה עקב קשיים כלכליים (המתורגם לתת-תזונה שדיברנו עליה), תנאי מגורים צפופים או חוסר יכולת לשמור על היגיינה אופטימלית של הפצע, וגם פערי ידע, אולי המטופל לא קיבל חינוך בריאותי מספק לגבי טיפול ברגל סוכרתית. חברה צודקת תרצה לגשר על הפער הזה. לכן קופות חולים ומשרד הבריאות מפעילים מרפאות פצע ייעודיות מקומיות שאינן דורשות תשלום גבוה, ועמותות (כגון עמותת חברים לרפואה) מסייעות בהשגת ציוד יקר (כמו משחות מיוחדות, VAC ביתי) לנזקקים. גם ההכרה בנכות ובזכויות ביטוח לאומי חשובה: למשל, חולה עם כיב סוכרתי משמעותי עשוי להיות מוגדר כנכה זמני ולהיות זכאי לקצבה או מטפל, מה שעוזר לו להתמודד.
מעורבות המשפחה והקהילה: הטיפול בפצע כרוני דורש לעיתים "מטפל עיקרי" צמוד, בן/בת זוג, ילד, או מטפל זר, שיסייע בהחלפות תחבושות, שמירה על הגיינה, מעקב אחרי תרופות. כאשר המטופל מאושפז זמן ממושך, המשפחה עלולה לחוות עומס רגשי וכספי (נסיעות, הפסד ימי עבודה). יש כאן משקל חברתי: האם מערכות בריאות נותנות תמיכה פסיכולוגית למשפחות? האם קיימים מערכי הסעה, ביקורי בית וכו'? בישראל, למשל, יש שירותי אחיות בריאות הציבור שעושות ביקורי בית (דרך קופות החולים) למטופלים שלא ניידים, וזה חלק מצמצום אי-שוויון.
היבטים חוקתיים, זכויות החולה הכרוני: חוק זכויות החולה בישראל (1996) מחייב הסכמה מדעת, פרטיות, וטיפול ללא אפליה. חולה כרוני זכאי לקבל מידע מלא על כל אפשרויות הטיפול, גם חדשניות, ולבחור. אסור להפלותו בשל גילו או מצבו. כמו כן, החולה זכאי לטיפול לשיכוך כאב, פצע כרוני כואב לעיתים, ויש חובה לטפל בכאב (תרופתי או אמצעים אחרים) ולא לראות בו "שולי".
דילמות בסוף החיים ובחולים חסרי ישע: מטופל דמנטי עם פצע, למי הזכות להחליט על הטיפול? החוק קובע שאם מונה אפוטרופוס (לעניין גוף), הוא מחליט לפי שיקולי טובת המטופל. אם אין אפוטרופוס, הרופאים נדרשים לפעול לפי עקרון המטופל הסביר, או לכנס ועדת אתיקה במקרים מורכבים.
סיכום סעיף אתיקה וחברה: הטיפול בפצע כרוני הוא לא רק משימה רפואית אלא גם מבחן אנושי וחברתי, מבחן ליחס שלנו לקשישים וחלשים, ליכולתה של מערכת הבריאות לתמוך לאורך זמן, ולשמירה על כבוד וזכויות המטופל גם כשמצבו ירוד. רגישות תרבותית חשובה גם היא: למשל, במגזרים מסוימים (חרדי, ערבי) אולי עדיף מטפל מאותו מין, או שיש אמונות מסורתיות (למשל מריחת שמן זית כתרופה) שצריך לכבד ולשלב באופן בטוח. צוות רב-תחומי עם עובד סוציאלי, יועץ רוחני לפי הצורך, וגורמי שיקום, יכול לספק מענה שלם יותר, לא רק "לסגור את הפצע" אלא גם לתמוך במטופל ובני משפחתו במסע הארוך.
הצוות הרב-תחומי המטפל בפצע כרוני
ניהול של פצע קשה ריפוי דורש ידע ומיומנויות ממגוון מקצועות. טיפול אינטגרטיבי רב-תחומי הוא המפתח לשיפור התוצאות. בפסקה זו נכיר את הפרופילים והתפקידים של אנשי המקצוע השונים המעורבים בטיפול בכיבים סוכרתיים ובפצעים כרוניים:
- רופא פודיאטר (Podiatrist) / כירורג כף רגל: זהו מומחה לרפואת כף הרגל, כולל מבנה גרמי ורקמות רכות. פודיאטרים (במדינות שיש בהן מקצוע זה) הם לעיתים חוד החנית בטיפול בכיב סוכרתי, הם מבצעים ניקוי (דה-ברידמנט) תקופתי של הפצע, מטפלים בבעיות מבניות (כמו קיצוץ עצם בולטת שמפריעה להחלמה), ומתאימים אמצעי פריקת משקל (כגון Total Contact Cast). בישראל מקצוע הפודיאטריה אינו נפוץ כמו בארה"ב; כאן לרוב כירורגים אורתופדים או כירורגים כלליים עם מומחיות בכף רגל סוכרתית ממלאים תפקיד זה. מיומנויות: הערכת זרימת דם (דופלר), טיפול בזיהום עצם (אוסטאומיאליטיס), החלטות על קטיעה אם נדרש, ופעולות כמו ציפורן חודרנית, כריתת יבלות לחץ וכד' כדי למנוע פצעים.
- אחות פצע (Wound Care Nurse): אחים ואחיות שעברו התמחות בטיפול פצעים (לעיתים תואר CWOCN, Certified Wound Ostomy Continence Nurse). הם הגורם שמלווה את המטופל ברציפות, מבצע החלפות חבישות, מעקב אחר גדילת רקמה, תיעוד צילום, חינוך המטופל ומשפחתו להמשך טיפול בבית. אחות פצע שולטת במגוון מוצרי החבישה (לדעת לבחור מתי אלגינט, מתי הידרוקולואיד, מתי קצף עם כסף וכו'). הן גם הראשונות לזהות סימני אזהרה (אודם חדש, ריח, סימן לזיהום; שוליים סגולים, אולי Marjolin, התמרה סרטנית של פצע). בישראל יש קורסי הכשרה ייעודיים לאחיות בתחום זה, ובכל מרפאת פצע יש אחות מובילה. תפקיד קריטי: תיאום בין יתר אנשי הצוות, הבטחת המשכיות הטיפול (נניח, לוודא שעם שחרור מאשפוז יהיה ביקור בית), ושיפור היענות, אחות לעיתים מצליחה לחנך מטופל לנעול נעל מתאימה ולשנות תחבושת בזמן יותר מכל רופא.
- רופא כלי דם (Vascular Surgeon): עוסק בצד הווסקולרי, הערכה אם חסימות בעורקים תורמות לאי-ההחלמה, וביצוע צנתורים או ניתוחי מעקף לשיפור זרימת הדם לרגל. בנוסף, מוערבות ורידית, אם יש כיב ורידי, רופא כלי דם ימליץ על גרב אלסטית או אולי התערבות כמו אבלציית ורידים. ישנה חפיפה עם כירורג כף רגל, לעיתים אותו כירורג מבצע גם וסקולרי. שיתוף הפעולה ביניהם חשוב כדי לתזמן התערבויות: למשל, קודם לשחזר זרימת דם (Angioplasty) ורק אחר כך לצפות לריפוי הפצע.
- אנדוקרינולוג / רופא סוכרת: תפקידו לוודא שסוכרת המטופל מאוזנת היטב. הוא מתאים טיפול אינסוליני, עוקב אחר המוגלובין A1c. לפעמים עד שלא מאזנים סוכר, הפצע לא יבריא כי רמות הסוכר הגבוהות מפריעות לכל שלבי הריפוי. כמו כן, בודק גורמי סיכון אחרים, למשל, אם יש גם מחלת כליות או תת-תריסיות (היפותירואידיזם יכול להאט חילוף חומרים), יטפל בהם.
- דיאטנית קלינית: כפי שהפרק הקודם פירט, הדיאטנית מעריכה את המצב התזונתי ומכינה תוכנית הזנה. היא מחשבת צרכים קלוריים וחלבוניים, ממליצה על תוספים (לרוב בהתייעצות עם הרופא, למשל, לתת אבץ?). היא גם מלמדת את המטופל על תזונה נבונה לסוכרת (פחמימות מורכבות, הימנעות מצריכת יתר סוכר). דיאטניות משחקות תפקיד גם במעקב, שקילה שבועית לראות אם עולה במשקל (סימן טוב בתת-תזונה).
- פיזיותרפיסט / מרפא בעיסוק: תורמים בהיבט התנועתי. בפצע רגל, יש חשיבות לעניין הפרקת משקל (Off-loading). פיזיותרפיסטים מסייעים בהתאמת הליכון, קביים או גפה מלאכותית זמנית אם נעשתה קטיעה חלקית. מרפאים בעיסוק מלמדים איך לבצע פעילויות יומיום מבלי להעמיס על הפצע, איך לחבוש לבד את הרגל, וכו'. עוד אספקט: מניעת קונטרקטורות (התקצרות גיד), למשל, מטופל עם פצע בעקב צריך פיזיותרפיה כדי שלא יתפתח קונטרקטורת גיד אכילס בגלל חוסר תנועה וכאב. וכן תרגילי זרימת דם (פמפום הקרסול וכו').
- רופא כאב / פליאטיבי: אם הפצע מאוד כואב או במצב מתקדם, מומחה לכאב יכול להציע משככי כאבים מתאימים (כולל אופיאטים במינון מפוקח, או אלטרנטיבות, למשל, משחה מורפין לפצע). רופא פליאטיבי יהיה מעורב כשמחליטים על גישה טיפולית מרוככת יותר, הוא יאזן בין איכות החיים להמשך הטיפולים.
- מטפל ברפואה משלימה: בחלק מהמסגרות האינטגרטיביות, ייתכן וישולבו מטפלים כמו אקופונקטוריסט (דיקור סיני, יש דיווחים שדיקור משפר זרימת דם פריפרית), או נטורופת שימליץ על צמחי מרפא רלוונטיים. חשוב שהם ישתפו פעולה עם התוכנית הכללית. לרוב, מטפלים כאלה נמצאים במרכזים פרטיים או משלימים. למשל, מטופל יכול ללכת במקביל לטיפול הומאופתי פרטי, אבל האתגר הוא לתאם זאת. אם הצוות הפתוח, הם ידאגו שהמטפל המשלןע מבין מה מצבו של הפצע ומה אסור שיעשה (כמו לגעת בלי סטריליות).
- עובד סוציאלי ואחיות סיעודיות בקהילה: עובדים סוציאליים עוזרים עם השגת תמיכות, אולי המטופל זכאי למטפל/ת בבית דרך ביטוח סיעודי, אולי הוא צריך סיוע במימון נסיעות לטיפולים. הם גם תומכים נפשית במטופל שמתמודד עם מצב כרוני מתסכל. האחיות בקהילה (למשל דרך לשכת בריאות או טיפות חלב למבוגר) מבצעות ביקורי בית לוודא תנאי סניטציה, לבדוק שאין גורמי סיכון סביבתיים (כמו מסמר חשוף בנעל המטופל וכד'), ולחבר בין בית המטופל למרפאה.
- רופא משפחה: נזכיר גם אותו, הוא אולי לא מומחה פצעים, אבל רופא המשפחה הוא "מנהל המקרה" בהרבה מובנים. הוא עוקב אחרי המטופל ברצף, מוודא שההנחיות מכל המומחים מתואמות (כמו שאין כפילות תרופות), מטפל במחלות רקע (איזון לב, כליות). בימי הקורונה רופאי משפחה גם עשו מעקבים טלפוניים לוודא שמטופלי פצע לא נופלים בין הכיסאות כשפחות מגיעים פיזית.
ניהול כיב סוכרתי מצליח דורש תזמורת מתואמת היטב: כל בעל מקצוע תורם את חלקו וכולם פועלים לפי תוכנית טיפול אחודה. לרוב, כינוסים רב-תחומיים נערכים במרפאות פצע בהשתתפות כירורג, אחות, פיזיותרפיסט, דיאטנית, ולעיתים זימון אורח (למשל כלי דם) לפי הצורך. מודל כזה הביא לתוצאות טובות משמעותית (שיעורי ריפוי גבוהים יותר, פחות קטיעות). המטופל ומשפחתו הם חלק מהצוות, יש לשמוע את העדפותיהם (אוטונומיה), ללמד אותם את תפקידם (למשל החלפת תחבושת יומית בבית) ולתת להם תמיכה.
הערת חיבור צוות-טכנולוגיה: גם הכלים הטכנולוגיים שהזכרנו לעיל, כמו אפליקציות לניטור, מסייעים לצוות הרב-מקצועי לתקשר. אחות יכולה להעלות תמונה, הרופא מרחוק רואה ומגיב, וכך נחסך זמן ושגיאות.
עד כאן הסקירה על הצוות, ניתן לסכם שההצלחה בטיפול בפצע קשיי ריפוי אינה תלויה רק "במשחה נכונה" או "בסכין המנתח", אלא במאמץ משולב של אנשי מקצוע רבים העובדים בתאום ובהתמדה לאורך זמן.
שאלות ותשובות נפוצות (FAQ) על כיבים סוכרתיים ופצעים קשי ריפוי
להלן שלושים שאלות נפוצות בקרב מטופלים ובני משפחותיהם לגבי פצעים כרוניים בכף רגל סוכרתית, לצד תשובות מפורטות:
שאלה 1: מהו כיב רגל סוכרתית וכיצד הוא נוצר?
תשובה: כיב רגל סוכרתית הוא פצע פתוח (בדרך כלל בעומק העור ולעיתים עד לרקמות עמוקות יותר) המופיע בכף הרגל של חולה סוכרת. הוא נוצר עקב שילוב גורמים: נוירופתיה סוכרתית (פגיעה בעצבים שגורמת לאובדן תחושה, המטופל לא מרגיש פציעה או לחץ), איסכמיה (זרימת דם מופחתת ברגל עקב מחלת כלי דם סוכרתית), וזיהומים. לעיתים התחלת הפצע היא פציעה קלה, אבנים בנעל, קוץ, ציפורן חודרנית, שאינה מורגשת ומחמירה בהדרגה. אצל חולי סוכרת העור גם נוטה ליובש וסדקים, מה שמאפשר חדירת חיידקים. הכיב מוגדר "כרוני" אם אינו נרפא תוך ~6 שבועות. מדובר בסיבוך שכיח: כ-15%-25% מחולי הסוכרת יחוו כיב כזה בחייהם. אם אינו מטופל כראוי, כיב סוכרתי יכול להוביל לזיהומים קשים ואף לצורך בקטיעה של האצבע, כף הרגל או השוק.
שאלה 2: מדוע פצעים אצל חולי סוכרת מחלימים לאט יותר מאשר אצל אדם בריא?
תשובה: בסוכרת לא מאוזנת ישנם שיבושים פיזיולוגיים רבים שפוגעים בתהליך הריפוי התקין של פצע. ראשית, רמות סוכר גבוהות בדם פוגעות בכלי הדם הקטנים (מיקרו-אנגיופתיה), מה שמקטין את אספקת החמצן וחומרי המזון לפצע. שנית, הסוכר הגבוה מפריע לפעילות תאי מערכת החיסון, נויטרופילים ומאקרופגים עובדים לאט יותר בבליעת חיידקים. בנוסף, סביבה עתירת גלוקוז היא כר גידול לחיידקים ולכן זיהומים נפוצים יותר וממושכים. יתרה מזו, בסוכרת יש נטייה לתגובה דלקתית כרונית לא מבוקרת, הפצע "נתקע" בשלב הדלקת ולא עובר לשלב הבנייה והתיקון. כמו כן, חולי סוכרת רבים סובלים מנוירופתיה, המובילה להמשך פגיעה מכנית בפצע (כי אין תחושת כאב להגן עליו). לרובם יש גם בעיות אחרות, למשל תפקוד כלייתי ירוד או תזונה לא מיטבית, שמאטים החלמה. התוצאה מכל אלה היא שפצע של חולה סוכרתי יכול להימשך חודשים ואף שנים למרות טיפול, לעומת אדם בריא שבו פצע דומה ייסגר אולי בשבועיים-שלושה.
שאלה 3: כיצד ניתן למנוע היווצרות של כף רגל סוכרתית?
תשובה: המניעה נשענת על שלושה תחומים: שמירה על איזון הסוכרת, טיפול מונע בכף הרגל, וזיהוי מוקדם של בעיות. ראשית, איזון רמות הגלוקוז בדם (דרך תזונה, תרופות או אינסולין) מפחית מאוד את סיכון הסיבוכים. שנית, יש לקיים שגרה יומית של בדיקת כפות הרגליים: חולה סוכרת צריך לבחון כל יום את כפות רגליו (באמצעות מראה אם צריך) ולחפש חתכים, שלפוחיות, אדמומיות או יבלות. יש להקפיד על רחצה וייבוש עדין של הרגליים, מריחת קרם למניעת יובש וסדקים (אך לא בין האצבעות), וגזירת ציפורניים בקו ישר כדי למנוע ציפורן חודרנית. שלישית, הנעלה מתאימה: נעילת נעליים מרווחות, רכות וללא תפרים פנימיים, לעיתים בהתאמה אישית דרך מכון אורטופדי, וגריבת גרביים ללא תפר לוחץ. לא ללכת יחף, אפילו בבית, כדי לא להיפצע בלי לשים לב. עוד מרכיב מניעה: ביקור תקופתי (למשל פעם בשנה) אצל מומחה כף רגל או פודיאטר, לבדיקה מקצועית והורדת מוקדי לחץ (יבלות) במידת הצורך. אם יש עיוות מבני (כמו עצם בולטת, "הלוקס ולגוס" או Charcot foot), התאמת מדרס או נעל ייעודית להפצת הלחץ בצורה שווה. מחקר גדול (מחקר ה-UKPDS) הראה שגישה רב-תחומית של חינוך מטופל, בדיקות סקר, וטיפול מניעתי, יכולה להפחית עד 50% את הסיכון להתפתחות כיב סוכרתי.
שאלה 4: איך אדע שהפצע שלי מזוהם? מהם הסימנים של זיהום בפצע?
תשובה: זיהום בפצע מתבטא לעיתים באופן מקומי ולעיתים גם בסימנים מערכתיים. סימנים מקומיים כוללים: הפרשה מוגלתית (מוגלה בצבע צהוב/ירקרק ולעיתים עם ריח רע), עלייה באודם וחום סביב שולי הפצע (אדמומיות מתפשטת מעבר לפצע מעידה על צלוליטיס, דלקת של הרקמות התת-עוריות), נפיחות חדשה או רגישות מוגברת באזור. כאב שמתגבר פתאום בפצע שהיה קודם פחות כואב יכול לרמז על זיהום (במטופל עם תחושה תקינה). סימנים מערכתיים: חום גוף (לעיתים חום גבוה מעל 38°C אם הזיהום חמור), צמרמורת, חולשה כללית. בבדיקות דם עשוי להופיע ספירת תאי דם לבנים גבוהה ו-CRP מוגבר (מדדי דלקת). בפרט, אם יש ריח מתוק-לא נעים עולה מהפצע, זה כמעט תמיד מצביע על נוכחות חיידקים (כמו Pseudomonas שנותנת ריח מתקתק). יש גם "זיהום שקט" בפצעים כרוניים, שבו אין מוגלה גלויה אבל הפצע לא מתקדם וגרנולציה בריאה לא נוצרת. לכן, בשגרה כל פצע כרוני שלא מראה שיפור 2-4 שבועות ייבדק בתרבית, כי ייתכן יש זיהום תת-קליני. בכל חשד לזיהום, מומלץ לפנות לרופא, ייתכן וצריך ניקוי עמוק, אנטיביוטיקה או שינוי בטיפול.
שאלה 5: מהו הטיפול הראשוני שעלי לעשות אם אני מגלה פצע חדש בכף הרגל?
תשובה: כאשר אתה מגלה פצע (אפילו קטן) בכף הרגל, הטיפול הראשוני החשוב ביותר הוא להפחית לחץ ולהגן על הפצע. ראשית, יש לרחוץ בעדינות את המקום עם מים פושרים וסבון עדין או תמיסת מי מלח סטרילית (נורמל סליין), אין להשתמש במי חמצן או יוד חזקים ישירות, כי הם יכולים לפגוע גם ברקמה הבריאה. לאחר הניקוי, לייבש בעדינות עם גזה או מטלית נקייה. מרח משחה אנטיביוטית עדינה (כמו משחת סילברול® או פולידין® אם אין אלרגיה) והנח תחבושת סטרילית לא חונקת. חשוב מאוד: לא לדרוך על המקום, אם הפצע בכרית כף הרגל, השתדל לא לשאת משקל עליה. במידת האפשר היעזר בקביים או לפחות צמצם הליכה. נעל נעל סגורה ורחבה שלא תלחץ על אזור הפצע (או סנדל אורטופדי אם הפצע על גב כף הרגל). לאחר טיפול עזרה ראשונה זה, יש לפנות בהקדם (תוך 1-2 ימים) לרופא, רצוי רופא המומחה בכף רגל סוכרתית או מרפאת פצע, להמשך הערכה. לעולם אין להתעלם מפצע קטן, אצל חולה סוכרת "פצע קטן" יכול לגדול ולהעמיק מהר עקב זיהום. לכן מומלץ לקבל הדרכה רפואית מוקדם, ייתכן תידרש אנטיביוטיקה מניעתית או חבישה מיוחדת.
שאלה 6: מה זה debridement ולמה עושים את זה לפצע שלי?
תשובה: Debridement (הטריה בעברית) הוא תהליך של הסרת רקמה מתה, מזוהמת או לא-חיות (נקרוטית) מהפצע, במטרה לאפשר לרקמה הבריאה לצמוח ולרפא. בפצע קשה-ריפוי לרוב מצטברות על פניו רקמות לא חיוניות: גלדים שחורים, קרישי דם ישנים, מוגלה שהתייבשה, וביופילם של חיידקים. רקמות אלו מפריעות להחלמה, הן גם חממה לחיידקים וגם מחסום בפני צמיחת עור חדש. לכן, מנקים אותן. יש כמה שיטות: הטריה כירורגית/חדה, רופא או אח/ות משתמשים בסקלפל (סכין עדינה) ובמספריים כדי לחתוך ולהסיר את הנמק או השכבה המלוכלכת. נעשה לרוב לאחר אלחוש מקומי אם הפצע כואב (אם יש נוירופתיה פעמים רבות המטופל לא מרגיש הרבה). שיטה שנייה: הטריה אנזימטית/כימית, מריחת משחות המכילות אנזימים (כמו משחה עם פפאין-אוראה או סנטיל/Prontosan) שממיסות באופן סלקטיבי רקמה מתה במשך כמה ימים. שיטה נוספת: הטריה ביולוגית, רימות (Maggots therapy), כן, במקרים מסוימים מבוקרים מניחים רימות זבובים מעוקרות על הפצע; הן "זוללות" רקמה מתה ומחטאות. למרות סלידה אינטואיטיבית, זה עובד היטב בפצעים נקרוטיים עמוקים עם כיסים. עושים Debridement כי מחקרים וניסיון מראים שפצע שעבר ניקוי יסודי קצב ההחלמה שלו מהיר הרבה יותר. לעיתים צריך לחזור על ההטריה מדי שבוע או שבועיים כי שוב מצטברות שכבות פיברין וחיידקים. חשוב: הטריה לעולם תיעשה ע"י איש מקצוע מנוסה, כי הסרה אגרסיבית מדי עלולה לפגוע ברקמה חיה ולגרום דימום או פגיעה בגיד/עצם. אבל אל דאגה, ברוב המקרים זה הליך בטוח ומהיר, וייתנו לך משככי כאב לפי צורך.
שאלה 7: האם צריך לקחת אנטיביוטיקה לכל כיב סוכרתי?
תשובה: לא בהכרח. אנטיביוטיקה דרושה רק אם יש זיהום חיידקי פעיל. כיב סוכרתי "נקי" (ללא סימני זיהום מובהקים) אינו מצריך ישר טיפול אנטיביוטי מערכתי, כי שימוש לא נחוץ באנטיביוטיקה עלול לגרום לעמידות חיידקים ותופעות לוואי. עם זאת, ברבים מהכיבים הסוכרתיים הכרוניים אכן קיים זיהום מסוים, לעיתים מקומי (רק ברקמת הפצע) ולעיתים חודר (לרקמות עמוקות או לעצם). ההחלטה על אנטיביוטיקה מתקבלת על בסיס סימנים קליניים ותרבית (אם נלקחה). למשל, אם הכיב מפריש מוגלה, סביבו אדום וחם, יינתן טיפול אנטיביוטי (בהתחלה רחב טווח לכיסוי סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס, ואולי גרם-שליליים ואנאארובים, בהתאם לחומרה). כאשר מתקבלות תוצאות תרבית ורגישות, ניתן למקד את סוג האנטיביוטיקה ולמשך המתאים (לזיהום רקמה רכה לרוב 1-2 שבועות, לזיהום עצם 4-6 שבועות). חשוב לציין: אנטיביוטיקה לבדה לא תרפא כיב סוכרתי, חייבים את המרכיבים המקומיים (הורדת לחץ, ניקוי, חבישה). אם אין סימני זיהום, לפעמים שמים משחה אנטיביוטית מקומית קלה למניעה (כמו Bactroban או סילברול) בלי ליטול כדורים. במצב של כיב שהוא כמו "חור נקי" וגרנולטיבי, רק מתרפא, אין צורך באנטיביוטיקה. רופא יחליט לפי מצבך.
שאלה 8: כמה זמן לוקח לכיב סוכרתי להחלים?
תשובה: זמן ההחלמה משתנה מאוד ותלוי בגודל ובעומק הפצע, במצב בריאותך הכללי ובטיפול הניתן. פצעים שטחיים קטנים (דרגה 1) עשויים להחלים תוך מספר שבועות (4-6 שבועות). כיבים עמוקים יותר, עם חשיפת גיד או עצם (דרגה 3), יכולים לקחת חודשים רבים, לפעמים 6-12 חודשים, ואפילו אז לא תמיד יסגרו לחלוטין ללא התערבות ניתוחית. לפי מחקרים, כ-30-50% מהכיבים הסוכרתיים יסגרו בתוך 3-4 חודשים של טיפול טוב. אך לצערנו יש גם פצעים שמושכים שנה ויותר. אם הפצע מאוד גדול (נניח, יותר מ-5 ס"מ קוטר) או אם יש זרימת דם גרועה שדורשת תיקון, זה יאריך את הזמן. גם זיהומים כמובן מעכבים. סימן טוב הוא שאם בשבועיים-שלושה הראשונים של הטיפול רואים שיפור (הפצע קטן בכ-20-30% בשטח), יש סיכוי טוב שיסגר תוך חודשים ספורים. אם אין שינוי בגודל אחרי חודש, סביר שצריך שינוי בגישה (כמו התערבות ניתוחית או טיפול מתקדם). ראוי לציין שמטרת הטיפול אינה רק "סגירה מוחלטת". גם אם הפצע לא נסגר 100%, אם מגיעים למצב שהוא קטן מאוד ומכוסה עור דק, עם היגיינה ושמירה הוא יכול להישאר יציב לאורך זמן. חשוב להתמיד בהוראות (כמו לא לדרוך בלי הגנה גם אם הוא נראה קטן יותר).
שאלה 9: מה ההבדל בין חבישות שונות, איך יודעים מה לשים על הפצע?
תשובה: קיימים סוגים רבים של תחבושות וחבישות לפצעים כרוניים, וכל סוג מתאים למצבים מסוימים של הפצע. להלן כמה סוגים עיקריים:
- חבישות הידרוקולואידיות (Hydrocolloid): כמו DuoDERM, חומר דמוי ג'ל שנדבק לעור ושומר על הפצע לח ומעודד ריפוי בסביבה לחה. טוב לפצעים שטחיים עם הפרשה מועטה.
- חבישות אלגינט (Alginate): עשויות מאצות ים (סיבי אלגינט) שסופגות המון נוזל והופכות לג'ל. משתמשים בהן בפצעים עם הפרשה מרובה, כי הן סופחות מוגלה ושומרות על הפצע לח. צריך לכסות אותן בתחבושת משנית, וכשמחליפים הן נוטפות ג'ל, זה נורמלי.
- חבישת קצף (Foam dressing): ספוג פוליאוריתן רך שסופג בינוני, מבודד את הפצע ושומרו לח. מתאים להרבה מצבים, הפרשות קלות עד בינוניות. יש קצף עם כסף (סילבר) שהורג חיידקים, למשל, Mepilex Ag, שמים בפצע חשוד כזיהומי.
- גזה ספוגה (Wet-to-dry או גזה עם משחה): שיטה מסורתית, גזה טבולה בתמיסה פיזיולוגית, מניחים על פצע, כשמסירים יבשה, תולשת תאים מתים (זה סוג של דברהידמנט מכני). כיום משתמשים פחות, כי זה כואב ופוגע גם ברקמה טובה. לרוב שמים גזה עם משחה כמו סילברול או פולי, כטיפול פשוט.
- Hydrofiber (תחבושות סופגות מיוחדות): כמו Aquacel, סופג נוזלים יותר מאלגינט ויוצר ג'ל הדוק. גם הן משמשות להפרשות כבדות. יש Aquacel Ag עם כסף.
- תחבושות הידרוג'ל: ג'ל לח ששמים בפצע יבש מאוד להוסיף לחות ולהמיס רקמה מתה, למשל פצע עם גלד שחור (אחרי ריכוך ניתן להסיר).
- חבישות אנטיספטיות: כמו גזה עם יוד (Betadine gauze), טובות לזיהום שטחי קל, אך יוד עלול לפגוע ברקמה חדשה ולכן רק לשלב קצר.
- תחבושות ביולוגיות: כמו עור דגים משומרים, ממברנות קולגן, אלו יקרות, ומשתמשים בהן בפצעים עקשניים כדי לספק מצע לריפוי.
בחירת התחבושת תלויה במצב הפצע: אם הפצע רטוב ומפריש, צריך משהו סופג (אלגינט, קצף). אם הפצע יבש, צריך להרטיב (הידרוג'ל או הידרוקולואיד). אם יש חשד זיהום, לשלב מרכיב אנטימיקרוביאלי (כסף, דבש רפואי, PHMB). חשוב: אין "תחבושת אחת מושלמת", לעיתים משלבים: למשל, להניח אלגינט בפצע ואז לכסות בקצף. אחות פצע מיומנת תתאים את החבישה ותעדכן לפי שינויי מצב הפצע.
שאלה 10: האם צריך להחליף תחבושת כל יום, ומה הדרך הנכונה לעשות זאת?
תשובה: תדירות החלפת התחבושת תלויה בסוג החבישה ובמצב הפצע. באופן כללי, פצע נקי ובריא רצוי לא להפריע לו כל יום, החלפות כל 2-3 ימים הן נפוצות. יש חבישות (כמו הידרוקולואיד) שאפשר להשאיר 5-7 ימים אם אין דליפה. לעומת זאת, אם הפצע מאוד מפריש ומלוכלך, בהתחלה נחליף בתדירות גבוהה, אפילו פעמיים ביום כדי לנקות מוגלה. כאשר זיהום בשליטה, יורדים בהדרגה. בכל מקרה, אם התחבושת ספוגה מאוד או נופלת, יש להחליפה. דרך נכונה: לשמור על סטיריליות ככל האפשר. לפני שמתחילים, לשטוף ידיים היטב במים וסבון, ללבוש כפפות חד"פ אם יש. להכין מראש על משטח נקי את כל מה שצריך: תמיסת ניקוי (מי מלח סטריליים או תמיסת פולידין מדוללת, לפי הנחיית צוות רפואי), גזה, התחבושת החדשה, שקית לפסולת. בהסרה: להוריד בעדינות את התחבושת הישנה, אם נדבקה, להרטיב אותה מעט בסליין כדי לא לקרוע רקמה. להתבונן בפצע, צבע, ריח, הפרשה, זה מידע חשוב (אפשר לרשום לעצמך). ניקוי: לשפוך מי מלח סטריליים בעדינות לשטוף את אזור הפצע; אפשר לנגב קלות עם גזה לחה מהמרכז החוצה. אין לשפשף חזק. אם הרופא נתן חומר ניקוי מיוחד, השתמש בו לפי ההוראות (למשל סבון כלורהקסידין מדולל). אחרי שהאזור נקי, שים את התחבושת החדשה כפי שהונחית: למשל, הנח אלגינט בתוך החור, ואז שים קצף מעל וקבע עם סרט דבק רפואי. חשוב להימנע מזיהום: לא לגעת עם אצבעות חשופות בחלק הסופג/פנימי של התחבושת. אם נופל משהו על הרצפה, קח חדש. לאחר הסיום, לשטוף ידיים שוב. אם אתה לא בטוח או מתקשה, בהחלט כדאי לבקש שאחות הדרכה תראה לך או למטפל פעם-פעמיים איך להחליף. יש חבישות מתוחכמות שמומלץ שאיש מקצוע יחליף. זיהום יכול להיכנס בהחלפה לא סטרילית, אז להקפיד.
שאלה 11: מהו "off-loading" ולמה כל הזמן אומרים לי לא לדרוך על הרגל?
תשובה: "Off-loading" פירושו הסרת עומס, במקרה של כיב רגל סוכרתית, הכוונה היא להפחתה או ביטול של הלחץ המכני המופעל על אזור הפצע בעת עמידה והליכה. זהו עיקרון יסוד בטיפול: כל עוד יש דריכה על כיב בכף הרגל, הפצע יהיה תחת לחץ וחיכוך מתמידים ולא יוכל להיסגר. לכן, אנו ממליצים להימנע מדריכה ישירה. יש כמה אמצעים לכך:
- נעליים טיפוליות/מגפי מפרקים (Total Contact Cast או Aircast): אלו מגפים מיוחדים שמקבעים את הרגל ומחלקים את המשקל כך שהאזור עם הפצע כמעט לא מקבל לחץ. ה-TCC הוא סוג של גבס מותאם אישית שבעצם מוריד כמעט לגמרי את העומס מהכיב, נחשב "תקן זהב" לכיבים בלא דורבן.
- הליכון או קביים: אם הכיב רציני, אולי תונחה להשתמש בקב או הליכון כדי לא לשים משקל כלל על הרגל הפגועה (Partial weight-bearing).
- כסא גלגלים זמני: במקרים חמורים, במיוחד אם יש כיבים בשתי הרגליים, עדיף להתנייד בכסא גלגלים לתקופה כדי לתת לפצעים סיכוי להחלים.
בנוסף, off-loading כולל גם שימוש במדרסים רכים בהתאמה אישית כדי לפזר עומסים (כשכבר מותר ללכת מעט). לדוגמה, אם הכיב בכרית כף הרגל מתחת לראש המסרק, המדרס יכול לכלול "בור" קטן באזור הזה כדי שלא ייגע ברצפה. לשאלתך "למה כל הזמן אומרים לא לדרוך": מפני שידוע שאם מטופל ממשיך לדרוך כרגיל, אפילו עם חבישות מעולות, הפצע לא יתקדם או יחמיר. מחקרים הראו ששיעור סגירת פצעים עולה דרמטית אצל מטופלים שהקפידו על פריקת משקל, בהשוואה למי שהפר (למשל, הוריד את המגף כדי ללכת נורמלי בבית). לכן הצוות "מנדנד" כי זה קריטי. לפעמים ההבדל בין קטיעה להצלה תלוי בציות להנחיה הזו. זה כמובן מאתגר, זה מגביל את הניידות, אבל משתדלים למצוא פתרונות שיאפשרו לך אורח חיים סביר תוך הגנה על הפצע.
שאלה 12: יש לי כיב כבר 3 חודשים. הרופא מציע ניתוח "ניקוי והסרת עצם". למה זה נחוץ?
תשובה: כאשר כיב כרוני לא נרפא הרבה זמן, לעיתים קרובות מתפתח סיבוך שנקרא אוסטאומיאליטיס, זיהום בעצם שמתחת לפצע. אצל חולי סוכרת, כיב עמוק (ניתן להחדיר מבחן בדיקה לעצם = Probe-to-bone חיובי) מרמז בסבירות גבוהה שיש דלקת בעצם הקרובה. אנטיביוטיקה ממושכת יכולה לעזור, אך לא תמיד מצליחה לחסל את כל החיידקים בעצם, במיוחד אם זרימת הדם ירודה או אם מדובר בחיידקים עמידים. לכן, כירורגים ממליצים לעיתים על ניתוח ניתוחי (surgical debridement) נרחב שבו מסירים לא רק רקמה רכה מתה, אלא גם חלקי עצם נגועים. ניתוח כזה הוא לרוב בהרדמה, ומטרתו "להוריד עומס זיהומי". לדוגמה, בכיב בבוהן שיש אוסטאומיאליטיס בגליל הבוהן, יסירו את גליל העצם המזוהם (אולי כריתת בוהן חלקית). או בכיב בעקב עם עצם עקב נגועה, לעיתים מגרדים/כורתים חלק מהעקב. זה נשמע מפחיד, אבל זה לעיתים ההבדל בין להיפטר מהזיהום ולהחלים, לבין לשמר עצם חולה ולעולם לא לסגור את הפצע. בנוסף, בניתוח אפשר להסיר כל מוקד של לחץ חריג, למשל ליישר עצם בולטת תחת הפצע שגרמה לו מלכתחילה. זו נקראת פרוצדורת "מניעת הישנות", לשייף בליטה או ליישר אצבע כדי שהלחץ יתחלק שווה. אחרי ניתוח כזה, לרוב הפצע קטן בהרבה ונקי יותר, ואז בטיפול המשך (VAC או חבישות) הוא יוכל להסגר. כמובן, ההחלטה תלויה בחומרה: רופא לא ימהר לנתח אם יש סיכוי סביר לריפוי שמרני. אבל 3 חודשים ללא שיפור משמעותי הוא כבר דגל אדום. כדאי לשאול את הרופא מה בדיוק מתכננים להסיר והאם זה משנה תפקודית (למשל, הסרת בוהן גדולה יכולה להשפיע על יציבה). לרוב עדיף להקריב חלק קטן מאשר להסתכן בזיהום מתפשט ובסוף בקטיעה גדולה יותר.
שאלה 13: האם כדאי לי לנסות לשים דבש או תרופות סבתא אחרות על הפצע?
תשובה: דבש רפואי (כגון דבש מאנוקה) אכן משמש כטיפול מוכר בפצעים, יש אפילו חבישות מוכנות ספוגות בדבש. לדבש יש תכונות אנטיספטיות: הוא יוצר סביבה אוסמוטית שמונעת גדילת חיידקים ושואבת נוזלים, וכן מכיל אנזימים שמייצרים מי חמצן בריכוז נמוך. אם אתה מעוניין בזה, חשוב להשתמש בדבש רפואי סטרילי שנועד לפצעים, לא לקחת סתם דבש מהמזווה, שעלול להכיל נבגים או מזהמים. לגבי תרופות סבתא אחרות: למשל, יש שמשתמשים בעלי כרוב, תה קמומיל, שמן זית, כורכום וכו'. חלקם יכולים להרגיע או לנקות, אך חלקם עלולים גם לגרום נזק (למשל, צמחים לא סטריליים = זיהום, או חומרים מגרים שגורמים לאלרגיה). ההמלצה: התייעץ עם הצוות המטפל לפני שימוש בכל תרופה אלטרנטיבית בפצע. לעיתים משלבים, למשל רופא יכול לאשר שימוש במשחת דבש בנוסף לטיפול הרגיל. אבל לנסות דבר כזה על דעת עצמך יכול לסכן. היו מקרים שמטופלים שמו "תכשירים טבעיים" והגיעו עם הפצע מורע, למשל למרוח חומץ או אלכוהול זה רעיון גרוע (שורף תאים). אנקדוטה: רופא פצעים סיפר על מטופל ששם משחת שום על כיב, מתוך אמונה ששום מחטא, הוא הגיע עם כוויה כימית נוספת על הכיב… לסיכום: דבש רפואי, אפשרי, אך בהתייעצות. צמחי מרפא, בזהירות, עדיף בצורתם המעובדת (אם יש מוצר מסחרי). ועל כל פנים, אין להחליף תרופות מוכחות (כגון אנטיביוטיקה במקרה של זיהום עמוק) רק ב"תרופת סבתא". הן יכולות אולי לתמוך, אבל לא במקום טיפול רפואי סטנדרטי.
שאלה 14: מתי מחליטים לעשות קטיעה (Amputation)?
תשובה: קטיעה, כלומר הסרת כירורגית של חלק מהגפה, היא תמיד המוצא האחרון כאשר כל המאמצים לשימור הגפה לא הצליחו או שאזור הזיהום/נמק מסכן את חיי המטופל. הקריטריונים העיקריים שמובילים לקטיעה:
- זיהום בלתי נשלט, אם יש זיהום חמור המתפשט (לדוגמה, נמק גזי, זיהום עמוק עם מורסות גדולות) שלא מגיב לטיפול אנטיביוטי וניקויים, והחשש שהוא יגרום להרעלת דם (אלח דם) מסכנת חיים, יבחרו לכרות את האזור הנגוע כדי להציל את חיי המטופל.
- נמק נרחב ללא זרימת דם, אם יש נמק (רקמה שחורה מתה) בחלק גדול מהכף רגל או השוק עקב חסימת עורקים חמורה, ואי אפשר לבצע צנתור/מעקף (למשל, כלי דם הרוסים לגמרי), אז אותו חלק כבר "אבוד" וקטיעה מבוקרת תמנע זיהומים עתידיים ונזק לשאר הגוף.
- כאשר הפצע גורם לכאב וסבל עצום ללא תקווה לריפוי, במיוחד במטופל מבוגר/חולה מאוד, לעיתים גם המטופל עצמו בוחר בקטיעה כדי "לגמור עם זה" ולהשתקם עם פרוטזה במקום חיים עם פצע פתוח.
יש דרגות קטיעה: קטיעה קטנה (בהסרת אצבע או חלק מכף הרגל) מול קטיעה גדולה (מתחת לברך או מעל ברך). מנסים, אם אפשר, להסתפק בקטיעה הנמוכה ביותר שתסלק את כל הזיהום/נמק. לדוגמה, אם רק הבוהן והרקמות הסמוכות מזוהמות, יעשו קטיעה חלקית של כף רגל (Forefoot amputation). אבל אם העורקים מתחת לברך סתומים ונמק עולה, יתכן שיחליטו על קטיעת שוק (BKA, מתחת לברך) כי חתך שם צפוי להחלים טוב יותר (יותר אספקת דם שם למעלה). ההחלטה מתקבלת ע"י כירורג כלי דם/אורתופד יחד עם צוות הפצע, ובתיאום עם המטופל ובני משפחתו. כיום, בזכות טכניקות מודרניות, שיעור הקטיעות ירד בהשוואה לעבר, כי יש יותר אמצעי הצלה (צנתורים, VAC, אנטיביוטיקות חדשות). אך עדיין, אם רואים שמספר חודשים הטיפולים אינם עוזרים, או שהמצב מדרדר, צריך לדון באומץ באפשרות הקטיעה. לעיתים זו החלטה מצילת חיים, סטטיסטית, אם מקבלים החלטה מאוחר מדי, חולים מתים מזיהומים. עובדה מצערת: בחולי סוכרת עם קטיעה גדולה, התמותה בשנים הבאות גבוהה (כ-50% תוך 5 שנים), אך זה לרוב כי מצבם הרפואי היה רעוע מלכתחילה. לאחר קטיעה, יש כמובן שיקום עם פיזיותרפיה ופרוטזה, רבים חוזרים לניידות טובה. בכל מקרה, ההחלטה היא אינדיבידואלית, ותמיד מנסים קודם אפשרויות פחות דרסטיות.
שאלה 15: האם כיב סוכרתי יכול להפוך לסרטן?
תשובה: באופן נדיר, כן. פצע כרוני שממשיך שנים רבות עלול לעבור ממאירות, מצב הנקרא Marjolin's ulcer. בעיקר ידוע בכיבי לחץ או כוויוות ישנות, אבל גם בכיבים סוכרתיים כרוניים תועדו מקרים. מה שקורה הוא שהתאים בקצוות הפצע, שעוברים חלוקות חוזרות בניסיון לסגור את הפצע, עלולים לצבור מוטציות ולהפוך סרטניים. לרוב מדובר בסרטן עור מסוג Squamous Cell Carcinoma (SCC), קרצינומה של תאי קשקש. סימנים מחשידים: שינוי פתאומי בפצע הכרוני, למשל, הופעת רקמה גרנולרית מוגבהת ופריכה עם דימום קל בשוליים, או אזור בפצע שנראה "שונה", גדל במקום להתקטן, עם שוליים קשים וגבוהים. אם רופא חושד בזה, הוא יעשה ביופסיה שולית (ייקח דגימה מהשול של הפצע) ולשלוח לפתולוגיה. מרג'ולין הוא נדיר, כ-0.4% מהפצעים הכרוניים. אך חשוב להיות מודעים. אם אכן אובחן SCC, הטיפול יהיה כריתה ניתוחית רחבה של האזור הסרטני, לעיתים כרוכה בקטיעה חלקית (אם זה בכף רגל). החדשות הטובות: לרוב אם מסירים את האזור הממאיר, אין צורך בטיפולי כימותרפיה וכו' כמו בסרטן "פנימי", מדובר בסרטן עור מקומי. הוא יכול לשלוח גרורות לקשרי לימפה אם מוזנח, לכן גילוי מוקדם טוב. בשורה התחתונה: אם פצע כרוני לא מראה שיפור חודשים רבים, או מפתח מאפיינים חשודים כפי שתואר, הרופא לרוב ייקח ביופסיה כדי rule out ממאירות. אבל לא כל פצע שלא נרפא הוא סרטן; ברוב המקרים פשוט מדובר בדלקת כרונית.
שאלה 16: האם טיפול בתא לחץ (חמצן היפרברי) באמת עוזר לריפוי הפצע שלי?
תשובה: תא לחץ, שבו נושמים 100% חמצן תחת לחץ אוויר גבוה (2-3 אטמ'), נועד להעלות את ריווי החמצן בדם וברקמות. ההגיון בפצעים: חמצן הוא חיוני לתאי ריפוי (פיברובלסטים, תאי חיסון). בפצע איסכמי (כשיש זרימת דם ירודה), הפעלת תא לחץ יכולה לספק באופן זמני יותר חמצן לרקמות, וזה עשוי לעודד ריפוי וללחום זיהום (חיידקים אנארוביים מתים בסביבה עתירת O₂). האם זה באמת עוזר? המחקרים מעורבים: יש מחקרים שמצאו ש-HBOT מפחית שיעור קטיעות ומשפר החלמה, ואחרים שלא הראו הבדל משמעותי בפצע עצמו (רק בהקטנת קטיעות). ההנחה כיום: HBOT הוא טיפול מסייע ולא ראשי. הוא הכי יעיל כנראה אצל פצעים עם איסכמיה גבולית, כלומר, מעט דם אבל לא מספיק, או לאחר ניתוח מעקף שרוצים לעודד את התועלת. בישראל ובמקומות אחרים, הוחלט לממן HBOT לחולי סוכרת עם כיב שאינו מחלים אחרי 30 יום, בתנאי שיש עדות לאיסכמיה בינונית או התפשטות זיהום. זה כי ראו שאלה הקבוצות שמפיקות תועלת מירבית. HBOT הוא לא קסם, צריך 20-40 טיפולים (כל אחד כשעה-שעתיים) שזו מחויבות. אם אתה מתאים לקריטריונים, סביר שקופת החולים תאשר (והיו מוכנים להליך יומי). בחו"ל עלות גדולה אם פרטי, אז שיקולי עלות-תועלת. לסיכום: HBOT יכול לעזור, בעיקר אם הבעיה היא חוסר חמצן מקומי. הוא פחות מועיל אם הפצע לא נרפא עקב זיהום שלא טופל או חוסר ניקוי, אלה קודם לתקן. תופעות לוואי HBOT קלות בדרך כלל (לחץ באוזניים, לעיתים היפרגליקמיה קלה אחרי, חשוב לעקוב סוכר). החלטה על HBOT תתקבל בין רופא כלי דם, כירורג פצע ורופא תא לחץ, לפי חומרת מצבך.
שאלה 17: אני לא מרגיש כאב כמעט בכלל בכף הרגל. איך אוכל לדעת אם יש לי פצע בלי לחוש בו?
תשובה: זו שאלה מצוינת ונוגעת בלב הבעיה של נוירופתיה סוכרתית. בגלל אובדן התחושה, חולי סוכרת עלולים לפתח פצעים בלי לדעת, למשל, ללכת עם נעל לוחצת או אבן בתוך הנעל שעות, ליצור שלפוחית שהופכת לפצע. כדי להתגבר על כך, יש ליישם שגרה קבועה של בדיקה ותחזוקה:
- בדיקה יומית של כפות הרגליים: בכל ערב (או בוקר) תשב ותסתכל על כל כף הרגל, למעלה, למטה, בין האצבעות, בעקב. אפשר להיעזר במראה כף רגל כדי לראות את הסוליה. חפש חתכים, אדמומיות, נפיחות, שינוי צבע, פצעון, יבלת, או אזור רטוב (אולי כתם דם/מוגלה בגרב).
- בדיקת פנים הנעליים לפני נעילה: חולים רבים נפצעו מחפץ זר בנעל (מסמר קטן או אבן). לכן, בכל פעם שאתה שם נעל, הפוך אותה ובדוק שאין שום דבר בפנים, וגם שהריפוד חלק ולא נשחק לאי-אחידות.
- לבקש ממישהו לבדוק עבורך: אם הראייה שלך לא טובה או אינך גמיש להגיע לכף הרגל, בקש מבני משפחה או מטפל להציץ אחת לכמה ימים.
- שימוש בחיישני חום: יש כיום גרביים/מדרסים חכמים שמודדים טמפרטורת עור. חום מקומי מוגבר יכול להקדים הופעת כיב בכמה ימים. זה עתידני אך מיושם קצת, אולי בעתיד תשתמש. בינתיים, אתה יכול להרגיש עם גב כף היד אם אזור בכף הרגל חם במיוחד, זה עלול להעיד על דלקת סמויה.
- שימת לב לרמזים עקיפים: לפעמים אם נוצרת שלפוחית גדולה, למרות שאין כאב אולי תשמע "רשרוש" של נוזל בנעל, או תשים לב שהגרב לחה, או ריח רע בלי הסבר. אלה צריכים להדליק נורה אדומה.
- בדיקות תקופתיות אצל מומחה: גם אם הכל נראה לך בסדר, בקר אצל רופא/אחות פצע כל 2-3 חודשים לבדיקה, במיוחד אם כבר היה לך כיב בעבר. הם עשויים למצוא נקודת לחץ שלפני כיב ולטפל מניעתית.
במילים אחרות, עליך להיות "העיניים והידיים" במקום שהעצבים לא מספקים מידע. משמעת עצמית זו מצילה גפיים.
שאלה 18: הפצע שלי נסגר! איך מוודאים שהוא לא יחזור?
תשובה: קודם כל מזל טוב, הגעה לסגירת פצע כרוני היא הישג. אבל באמת, קיים סיכון להישנות. הסטטיסטיקה אומרת שכ-40% מהמטופלים עם כיב סוכרתי יחוו כיב נוסף תוך שנה, ועד 65% תוך 5 שנים. כדי לצמצם סיכון:
- המשך הגנה ו-Offloading: גם לאחר סגירה, העור החדש הוא דק ופגיע. עליך להמשיך לנעול נעליים מתאימות עם מדרסים (אם קיבלת TCC, לאחר הסרתו בוודאי התאימו לך הנעלה רפואית).
- מעקב שוטף: אל תפסיק להיות במעקב. קבע ביקורת למשל חודש אחרי סגירה, ואז כל 3 חודשים בשנה הראשונה אצל פודיאטר/אורתופד. הם יבדקו את שלמות העור, יבלות חדשות וכו'.
- טיפוח העור: המשך להרטיב קרמים למניעת יובש וסדקים. גזור ציפורניים בזהירות או עדיף אצל פודיאטור רפואי.
- בדיקת נעליים: לוודא שהנעליים לא נשחקו בצורה שיוצרת נקודת לחץ חדשה. בדרך כלל זוג נעליים אורטופדיות מחליפים כל שנה לפחות.
- שמירה על איזון סוכרת וגורמי סיכון: שלוט ברמות הסוכר, בלחץ הדם, ובליפידים. כל אלה משפרים בריאות כלי דם ועצבים ומפחיתים סיכון לפצעים חדשים.
- חינוך מתמשך: המשך ליישם הכללים שלמדת, אין ללכת יחף, לבדוק רגליים, וכו'.
לפעמים הפצע נסגר אך יש עדיין עיוות או גורם סיכון (למשל עצם בולטת). שקול התייעצות לגבי ניתוח מניעתי, יש מקרים שמנתחים כדי למנוע חזרת פצע. לדוגמה, אם כיב היה מתחת לראש עצם מטטרסלית, יש ניתוח להורדת מעט הלחץ מהעצם הזו (ליישר אותה).
גם ריפוי מלא אין משמעותו שהאזור כמו חדש. צלקת נותרת פחות חזקה מעור מקורי, לכן בשום אופן לא לחשוב "אוקיי חזרתי לנעול נעלי עקב/לבטל מדרסים". התחזוקה היא למשך שאר החיים, כמו טיפול בסוכרת עצמה.
אם בכל זאת מופיע שוב אודם קטן או שלפוחית, לגשת מיד, כי תוכל לעצור זאת מוקדם.
שאלה 19: איזה סוג רופא מטפל בכיבים סוכרתיים?
תשובה: הטיפול בכיב סוכרתי מערב כמה מומחים:
- כירורג כף רגל/ כלי דם: אלה בדרך כלל כירורגים כלליים או אורטופדים שהתמחו בפצעי סוכרת. הם מובילים את הטיפול (עושים ניקויים, שוקלים ניתוחים, וכו').
- פודיאטרים: בארה"ב במיוחד, פודיאטר DPM הוא הכתובת הראשונה, הוא גם כירורג של כף הרגל ומומחה לנעליים ומדרסים. בארץ לא הרבה קיימים, אך יש כמה.
- אנדוקרינולוגים/רופאי סוכרת: הם מנהלים את הסוכרת עצמה, ובמרפאות רבות הם ראש צוות רב-תחומי.
- רופאי שיקום ורופאי משפחה: לרוב הם המלווים ומפנים למומחים. בחלק מקופות החולים יש "מרפאת פצע" בה צוות רב-תחומי (כירורג, אחות, דיאטנית וכו').
בנוסף, אחיות פצע מוסמכות הן לעיתים אנשי המקצוע שתפגוש הכי הרבה, הן בעלות ידע רב והן מתייעצות עם הרופא לפי הצורך.
אם אינך בטוח לאן לפנות, רופא המשפחה שלך יפנה אותך. בישראל, למשל, בקופות יש מרפאות ייעודיות, כדאי לשאול "האם יש מומחה לפצע סוכרתי באזור שלי?" כדי לקבל את הטיפול האופטימלי. לפעמים בית חולים ינהל מרפאה כזו במסגרת מרפאות חוץ כירורגיות או כלי דם.
בשורה תחתונה: הטיפול הוא צוותי, ולא אדם יחיד. דיאטנית, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, כולם עשויים להיות מעורבים (כמפורט בפרק צוות רב-תחומי לעיל). אתה כמטופל זכאי לשאול מי מוביל את התיק שלך ולמי לפנות בשאלות דחופות (למשל, אם בבית אתה חושש שמשהו הדרדר). במרפאות פצע רבות יתנו לך גם טלפון של אחות אחראית שתכוון אותך.
שאלה 20: האם עליי להגביה את הרגל כשאני יושב/שוכב?
תשובה: כן, במקרים רבים מומלץ להרים את הרגל המושפעת בזמן מנוחה. הנה מדוע: בכיבים סוכרתיים עם רכיב ורידי (במיוחד אם יש בצקת ברגל), הגבהה מפחיתה נפיחות ומשפרת ניקוז ורידי, מה שיכול להפחית לחץ ברקמות ולשפר אספקת דם עורקית יחסית. אם הרגל נפוחה ונמוכה, נוזלים מצטברים סביב הפצע ומעכבים החלמה. לכן, כשאתה יושב, השתדל להניח את הרגל על שרפרף (בגובה כיסא), וכשאתה שוכב, ניתן להניח כרית מתחת לשוק כך שהעקב קצת מעל גובה הלב. אבל אזהרה: אם יש לך מחלת עורקים חמורה (רגל חסרת דופק), יש אנשים שמרגישים יותר כאב כשהרגל מוגבהת כי זורם עוד פחות דם לרגל מול כוח המשיכה. במקרה כזה, לא מכריחים הגבהה, אפילו להפך, לפעמים אומרים לישון עם הרגל מעט מטה כדי שדם יזרום. לכן, התאמה אישית: אם אין בעיית עורקים קשה, הגבהה מועילה. אם יש איסכמיה חמורה, שאל את רופא כלי הדם, ייתכן שעדיף הגבהה מתונה בלבד כדי לא להרע רעב חמצן.
בכל מקרה, להימנע מלהיות ישוב הרבה עם רגל מטה 90°, תנוחה זו גורמת לבצקת כי הדם "נתקע" בקרסול. מי שצריך לשבת שעות (למשל בעבודה מול מחשב), כדאי שיעשה הפסקות הרמה ושכיבה או לפחות יניע את הקרסוליים כדי להמריץ זרימת דם.
שאלה 21: מה עם פעילות גופנית? מותר לי להתעמל אם יש לי כיב ברגל?
תשובה: פעילות גופנית לחולי סוכרת חשובה מאוד לבריאות הכללית ואיזון הסוכר, אבל כשיש כיב פעיל בכף הרגל יש הגבלה בשל הצורך ב-offloading ומניעת טראומה לפצע. פעילות שיש להימנע ממנה: כל פעילות המעמיסה משקל על הרגל הפצועה, ריצה, הליכה ממושכת, ריקוד, משחקי כדור, לא, עד שהפצע יסגר או לפחות קטן מאוד ומוגן. פעילות חלופית: אפשר לבחור תרגילים בישיבה או בשכיבה שמניעים את פלג גוף עליון ורגל בריאה: למשל, רכיבה על אופני יד (אם בנמצא), או שימוש במכשירי חתירה (Rowing) בלי להפעיל רגליים. אפשר לעשות אימוני כוח לחלק גוף עליון עם משקולות קלות, או תרגילי גמישות ומתיחות. שחייה, מסוייג: אם הפצע מכוסה ואינו מזוהם, יש המתירים שחייה בבריכה נקייה (לא בים בגלל הבקטריות), אך באופן כללי עדיף לא להרטיב פצע פתוח במי בריכה ציבורית. התייעץ עם רופא: לפעמים יאמרו אפשר לשחות עם חבישת ואקום אטומה (יש כאלה עמידות במים), אבל זה לא שגרתי.
לאחר שהפצע נרפא, מומלץ מאוד לחזור לפעילות בהדרגה (הליכות עם נעל מתאימה וכו'), כי כושר גופני מסייע במניעת פצעים עתידיים, הוא משפר זרימת דם, איזון סוכר, ומשקל גוף בריא מפחית לחץ על כפות הרגליים.
גם בתקופת הפצע אפשר לעשות תרגילי חיזוק לשרירי הרגל כשהיא מורמת, למשל לכווץ ולשחרר ירך, או תרגילי פיזיותרפיה במיטה, לשמר שרירים. פיזיו יכול לתת תוכנית.
לסיכום: לא להעמיס על הרגל הפצועה עד החלמה, אבל לא להתבטל לגמרי. תרגילי פלג גוף עליון ונשימות עמוקות מועילים. בהמשך, חזרה מבוקרת לפעילות תחת הנחיות הצוות.
שאלה 22: האם עלי להימנע מלהרטיב את הפצע במקלחת?
תשובה: תלוי בשלב ובמצב הפצע. אם הפצע נקי, שטחי יחסית, ואין הפרשות זיהומיות, ניתן לרוב לשטוף אותו בעדינות במקלחת (מים זורמים וסבון עדין) כחלק מהניקוי היומי, ואז לייבש ולחבוש מחדש. אם יש לך תחבושת מיוחדת שאסור להרטיב, אז תצטרך לכסות את אזור הפצע בזמן מקלחת (למשל, VAC צריך להיות אטום). באופן כללי, לא מומלץ להשרות פצע סוכרתי באמבטיה או ג'קוזי, כי המים עומדים יכולים להחדיר חיידקים, ולחום עלול להיות רע. עדיף מקלחת זורמת.
אם הפצע עמוק מאוד, או עם חשש לזיהום קשה, יש רופאים שיגידו "אל תרשה למי ברז לגעת כי הם לא סטריליים", לרוב, מים וסבון הם בסדר, אך במקרים מסוימים יעדיפו ניקוי רק עם מי מלח סטריליים.
מה שלא כדאי: לא להיכנס לבריכות, מעיינות, ים, כל אלה מלאים במזהמים פוטנציאליים (כולל אמבות וכו').
אם אתה עם גבס מגע או Aircast, לרוב תצטרך הגנה, יש כיסויים פלסטיים ייעודיים למקלחת לחבישות.
נקודה נוספת: לאחר הרחצה, יש לייבש היטב את אזור הפצע בסביבה (אבל כמובן לא לשפשף את הפצע עצמו עם מגבת, רק לטפוח מסביב, ואת הפצע לתת להתייבש באוויר כמה דקות או בטפיחות קלות סטריליות).
לסיכום: מקלחת אפשרית אם נזהרים, ויכולה אפילו לסייע בניקוי הפצע. להימנע מהשריה במים עומדים. תמיד לאחר מכן להחליף לחבישה נקייה (לא להחזיר גזה רטובה מלוכלכת).
שאלה 23: האם אני יכול להמשיך לעבוד בזמן שיש לי כיב ברגל?
תשובה: זה תלוי בסוג עבודתך ובחומרת הפצע. אם העבודה שלך כרוכה בעמידה או הליכה ממושכת (למשל, מלצר, שוטר סיור, מורה שעומד כל היום), סביר להניח שתזדקק לחופשת מחלה או לפחות לתפקיד קל יותר זמני (לשבת במקום לעמוד). לחץ מתמשך על הרגל בעבודה כזו יפריע לריפוי.
אם עבודתך משרדית בישיבה, ייתכן שתוכל להמשיך, בתנאי שאתה יכול להרים את הרגל ולהמעיט להסתובב. למשל, אולי תוכל לעבוד מהבית תקופה (הרבה מטופלים כיום בזכות מחשבים יכולים). אם בעבודה יש סידור כמו הסעה עד הדלת, מעלית, ושולחן שתוכל לשים מתחתיו שרפרף, אולי אפשרי.
חשוב מאוד לא להתפשר על הטיפול הרפואי בשביל העבודה: חייבים להגיע להחלפות חבישה, ביקורות, וכו'. אם העבודה מקשה, רצוי לקחת פסק זמן.
מבחינה חוקית, אם יש לך כיב משמעותי, כנראה רופא ייתן לך אישור מחלה/נכות זמנית. ביטוח לאומי בישראל למשל עשוי להגדיר נכות זמנית ולקבל קצבה אם אינך עובד מעל 3 חודשים.
יש גם שיקום מקצועי למי שלא יוכל לחזור למקצוע הקודם. אבל ברוב המקרים, לאחר החלמה, אפשר לחזור לשגרה, רק אולי עם התאמות (הנעלה מתאימה, הפסקות מנוחה).
כלומר, בתקופה הקריטית עד שהפצע נסגר, עדיף לנוח יותר, לשים את הרגל בעדיפות עליונה. העבודה חשובה, אך הבריאות יותר, אם לא תתרפא, המצב יחמיר ותיעדר עוד יותר בעתיד.
שוחח עם מעסיקך: אולי אפשר עבודה חלקית, או תפקיד בישיבה אם זמנית. יש חוקים להגנת עובדים עם מוגבלות, המעסיק אמור לנסות להתאים לך (reasonable accommodation).
אם אין אפשרות וצריך להשבית זמנית, קבל אישורים ותביעה לביטוח לאומי (מעל 90 ימי מחלה ייתכן זכאות לנכות זמנית או דמי פגיעה אם זה תוצאה מתאונת עבודה).
לסיכום: אפשר לעבוד רק אם סביבת העבודה לא מסכנת את הפצע (כלומר ללא מאמץ פיזי על הרגל, ותנאים לשמירת היגיינה, לדוגמה, לא בעבודת בניין עם לכלוך וזיהום). ברגע שהפצע קטן וסגור, תוכל לחזור מלא בהדרגה.
שאלה 24: איך אדע אם זרימת הדם ברגל שלי מספיק טובה להחלמה?
תשובה: רופא יכול להעריך את זרימת הדם ההיקפית במספר דרכים:
- בדיקת דופק כף רגל: רופא ימשש את הדפקים בעורקים הרגליים (עורק טיביאלי אחורי מאחורי עצם הקרסול הפנימי, ועורק דורזליס פדיס על גב כף הרגל). אם מרגישים דופק חזק, זה סימן טוב. אם חלש או לא מורגש, חשד לבעיה. אך לעיתים קשה למשש בגלל בצקת או הסתיידות.
- מדידת ABI (יחס קרסול-זרוע): באמצעות מכשיר דופלר, מודדים לחץ דם בקרסול ומשווים ליד. יחס תקין ~1. אם היחס נמוך (למשל 0.5), מעיד על חסימות עורקים. אם גבוה מדי (>1.3), עורקים לא לחיצים (הסתיידות), ואז מדדים אחרים נדרשים.
- TBI (יחס בוהן-זרוע) ולחצי בוהן: כי ABI עלול להיות שגוי בהסתיידות, מודדים לחץ בבוהן באמצעות חיישן פוטו-פליתיזם או שרוול קטן. לחצי בוהן מעל 50-60 ממ"כ נחשבים מספיקים לריפוי לרוב. מתחת לזה בעייתי.
- אוקסימטריית עור (TcpO2): מניחים חיישן על העור מודד לחץ חמצן מקומי. אם מעל 40 מ"מכספית, מעולה; 20-40 בינוני; <20, בעייתי לריפוי.
- דופלקס עורקי/CTA/MRA: בדיקות הדמיה של כלי הדם: אולטרסאונד דופלקס, או CT angiography או MRI. הן יראו אם יש חסימות בעורקי הרגליים. אם רואים חסימה משמעותית (למשל עורק פמורלי סתום, או מתחת לברך), ימליצו על פתיחה בצנתור או ניתוח.
מבחינת סימנים פשוטים: אם כף הרגל קרה וחיוורת בזמן הרמתה, וכשמורידים אותה היא מאדימה מאוד, סימן לאיסכמיה (מבחן Buerger). ציפורניים עם גדילה דלה, רגל קרחת (ללא שיער), גם רמזים. כאבי מנוחה בלילה מוקלים כשמוטים רגל מהמיטה, זה סימן של איסכמיה קשה.
במרפאות, כמעט תמיד יעשו לפחות ABI. אם הפצע לא מראה גרנולציה טובה או כאב מיוחד, יפנו גם לבדיקת כלי דם מתקדמת.
לאיש הפשוט: אתה יכול לשאול את הרופא "איך ה-ABI שלי?" או "האם צריך צנתור?". התשובה תהיה לפי הנ"ל.
אם הוחלט שהזרימה לא טובה, יתכננו לשחזר (צנתור עם בלון/סטנט, או ניתוח מעקף).
לאחר התערבות, ירצו לראות שיפור קליני: כאב משתפר, צבע וחום העור תקין, וחשוב מכל, שהפצע מתחיל סוף סוף למלא ברקמה ולקטון. זה המדד הטוב ביותר, אם אף טיפול לא עוזר, כנראה עדיין זרימת הדם בעיה.
שאלה 25: יש לי גם פצע לחץ בעקב וגם כיב סוכרתי בכרית. כיצד לטפל בשניהם יחד?
תשובה: למרבה הצער, מטופלים סיעודיים או חולים מאוד יכולים לפתח גם פצעי לחץ (Pressure ulcers) בנוסף לכיבי סוכרת. העקרונות דומים אך יש דגשים:
- פצע לחץ בעקב: נגרם מלחץ מתמשך על העקב במיטה, בד"כ. הטיפול: הורדת לחץ (ריפוד העקב, כרית עקבים או הגבהת עקב באוויר, עם בולסטר מתחת לשוק). ניקוי הנמק אם יש (עקב הוא מקום נפוץ לנמק יבש; לעיתים משאירים נמק יבש יציב כמו שהוא, רק משגיחים על זיהום). אם לחולה גם כיב בכרית כף הרגל, הוא כנראה מתהלך מעט ואז הלחץ על הכרית. אז מנסים לתמרן מנחים: בעמידה, הכרית מוגנת (נעל מיוחדת עם חלון); בשכיבה, להוריד לחץ מהעקב.
- תיעדוף טיפולים: אם יש זיהום באחד מהם, מתמקדים בו. אם שניהם נקיים, לטפל במקביל.
- ריבוי פצעים עשוי להעיד על בעיה מערכתית (למשל תת-תזונה חמורה, זרימת דם גרועה כללי). לטפל גם בגורם.
- צוות מורחב: ייתכן הצורך בפיזיותרפיה כדי לשנות תנוחות המטופל תדיר (כל שעתיים).
למעשה, הטיפול בשני הפצעים יעשה ע"פ עקרונות כל אחד: לחץ, להוריד; לחות, לשמור; ניקיון, לבצע. למשל, בעקב אולי נשים חבישת אוירון (קצף מיוחד לעקב) והמטופל כשבמיטה, עקבים באוויר. על הכרית, סד טלוס או גבס הולך.
חשוב לספק חלבון ותזונה כי שני פצעים מחייבים עוד יותר משאבים.
מכיוון ששאלתך כללית, אומר: זה אפשרי בהחלט לרפא שניים, פשוט דורש הקפדה כפולה. אם קשה מדי off-loading לשניהם (נגיד: פצע בלחץ דורש שים רגל באוויר, אבל אז הכרית אולי מקבלת קצת עומס כשאתה מניח שוק, אז באמת, לפעמים מתפשרים: כרית מתחת לשוק שלא נוגעת בעקב, והכרית כף הרגל באוויר במנוחה, זה אפשרי עם כריות עבות, או התקן כמו כובע עקב).
דאג שאחות פצע מנוסה תהיה מעורבת, הן אלופות בטיפול בכמה פצעים יחד.
לסיכום: העיקרון, להקטין לחץ על שניהם, לרפא זיהומים, ולשמור על בריאותך הכללית מיטבית כדי שגופך ירפא ככל יכולתו.
שאלה 26: מה ההבדל בין כיב סוכרתי לכיב ורידי?
תשובה: כיבים ברגליים יכולים להיגרם מסיבות שונות. כיב סוכרתי לרוב ממוקם בכף הרגל (אזורי לחץ כמו כרית, עקב, או צדדים אם עיוות עצמות), עמוק לעיתים עד גיד/עצם, עם שוליים עבים ועור יבש מסביב עקב נוירופתיה. בכיב סוכרתי יש לעיתים קרובות גם מרכיב איסכמי (עורקי) כך שהפצע מאוד יבש וחיוור, או אם מזוהם, הרבה מוגלה עמוקה. כיב ורידי הוא תוצאה של מחלת ורידים (לרוב בדליות ברגליים). כיבים ורידיים מופיעים כמעט תמיד באזור הקרסול או השוק התחתון, בדרך כלל בצד הפנימי מעל הקרסול (אזור הנקרא malleolus medial). הם שטחיים יותר, עם בסיס גרנולציה אדמדם אך מסביב עור דלקתי פיגמנטי (שינויים כרוניים מסטזיס ורידי, עור חום, קשה). כיב ורידי מפריש הרבה (בצקת סביב). כואב פחות כשמרימים רגל (בניגוד לעורקי שכואב יותר בהרמה). הטיפול שונה: בכיב ורידי הדגש על הגברת הניקוז הורידי, כלומר חבישות לחץ (תחבושת אלסטית או גרב לחץ) כל עוד אין חסימה עורקית משמעותית, כדי להפחית בצקת ולעזור לכיב להיסגר. בכיב סוכרתי לא שמים לחץ (כי אולי יש רכיב עורקי, וזה יזיק). בכיב סוכרתי הדגש על הורדת לחץ מכני (כמו שאמרנו). לפעמים יש שילוב, לחולה סוכרתי יכולה להיות גם בעיית ורידים ולפתח כיב באיזה מקום לא שגרתי. אז צריך לטפל בכל הגורמים.
הרופא יכול להבדיל ע"י מיקום, מראה, ובדיקת כלי דם. כיב ורידי לרוב יהיה עם דופק קרסול תקין, טמפרטורת רגל תקינה, וורידים בולטים. כיב סוכרתי (נוירופתיה) לרוב עם חוסר תחושה במקום, אולי דופקים חלשים, ומיקום למשל מתחת ראשי מטטרסוס (מבליטים), מקום שלא קורה כיב ורידי.
בקיצור: כיב סוכרתי = נוירופתיה + לחץ + לעיתים עורקים, בכף רגל; כיב ורידי = כיב שוק נמוך עקב יתר לחץ דם ורידי, דורש גרב לחץ. טיפול משולב אם גם וגם.
שאלה 27: האם יש משחות צמחיות או שמנים אתריים שכדאי לשים? שמעתי על שמן עץ התה/קלנדולה.
תשובה: שמנים אתריים וצמחי מרפא יכולים להיות מועילים כתוספת, אך יש להשתמש בהם בזהירות. שמן עץ התה ידוע כאנטיספטי, הוא יכול להרוג מגוון חיידקים ופטריות. עם זאת, שמן עץ התה טהור על העור עלול לגרום לגירוי או אלרגיה אצל חלק מהאנשים. אם רוצים להשתמש בו, מומלץ בריכוז מדולל (טיפה או שתיים בכוס מים סטריליים, או לקנות מוצר כמו משחה שמכילה אחוז מסוים). קלנדולה (ציפורני חתול), מוצרים כמו משחת קלנדולה נמצאו עוזרים להחלמת פצעים שטחיים (יש לה תכונות אנטי-דלקתיות). אפשר למרוח משחת קלנדולה על עור סביב הפצע להפחתת דלקת ולטיפוח, או על פצע לא מזוהם שטחי. שמן לבנדר, גם לו תכונות אנטיבקטריאליות ומרגיעות, לפעמים משתמשים בכמות מזערית כדי לבשם ולנטרל ריחות.
כדאי לחפש מוצרים מאושרים: למשל, קיימת משחה מסחרית בשם "טריפל ביוג'ל" עם קלנדולה, אלוורה ודבש, שיוצרה במיוחד לפצעים.
שמן כמו מיר תימר (מור), ברפואת צמחים הוא מחטא. לעיתים מערבבים מס' שמנים.
עקרון כללי: אם הפצע נקי ותקוע, צמחים עשויים לעזור לעורר אותו; אם הפצע מזוהם או עמוק, לא לסמוך רק על צמחי מרפא.
תמיד יש לבדוק שאין לך רגישות, נסה על שטח עור קטן בריא לפני ששמים על הפצע.
ישנו מושג ארומתרפיה, מטפלים אולי יציעו אמבטיות רגל עם כמה טיפות שמנים, לא מומלץ להשרות כיב באמבטיה, אך ניתן לשטוף רגל מסביב עם מים שבתוכם שמן לבנדר וכד'.
לסיכום: אפשר לנסות משחות צמחיות כמו קלנדולה, במיוחד לאחר שהתייעצת עם הרופא. אם הוא מאשר ואין סימני נזק, אפשר לשלב. יש אנשים שמדווחים על תועלת. רק עקוב האם לא מופיע אודם/צריבה, אז להפסיק מיד.
שאלה 28: מהו Wound VAC שהזכרתם? איך הוא עובד ומתי משתמשים בו?
תשובה: Wound VAC הוא ראשי תיבות של Vacuum-Assisted Closure, מכשיר היוצר לחץ שלילי מקומי על הפצע. זהו טיפול נפוץ בפצעים קשי ריפוי. המכשיר מורכב ממשאבה חשמלית קטנה המחוברת בצינורית לחבישה מיוחדת בפצע: מניחים ספוג קצף נקבובי לתוך הפצע, אוטמים את האזור בעזרת יריעה דביקה אטומה לאוויר, ואז המשאבה שואבת אוויר דרך הספוג ויוצרת וואקום מתמשך. זה גורם למספר אפקטים חיוביים: הוא שואב החוצה נוזלים עודפים, הפחתת בצקת (עוזר לזרימת דם נכנסת); הוא מקרב את שולי הפצע זה לזה; הוא מפעיל מתח מכני מיקרוסקופי על תאי הרקמה, מה שמעודד חלוקת תאים והיווצרות רקמת גרעון חדשה. בנוסף, הסביבה הסגורה מגינה מפני זיהום חיצוני. משתמשים ב-VAC בעיקר בפצעים גדולים/עמוקים או עם הפרשות רבות, או לאחר ניתוח כיב (למשל לאחר הטריה נרחבת). לדוגמה: כיב סוכרתי עמוק בכרית הקדמית שהסירו ממנו הרבה עור, מניחים VAC, וכעבור 2-3 שבועות הרבה רקמה נבנית, ואז אפשר לסגור בניתוח קטן או לתת לסגור לבד. VAC בדרך כלל מוחלף כל 2-3 ימים ע"י איש צוות רפואי מוסמך כי זו פרוצדורה סטירילית.
מתי משתמשים בו?, כשיש פצע מתמשך שמראה צורך בעידוד כזה. לא שמים VAC אם יש זיהום פעיל שאין שליטה בו, קודם מנקים אותו, אולי נותנים אנטיביוטיקה ואז VAC. לא שמים אם יש נמק קשיח שלא הוסר, צריך הטריה קודם. ואם הפצע מאוד שטחי / קטן, VAC מיותר, אפשר בחבישות רגילות.
מטופלים רבים שואלים על רעש המשאבה, היום מכשירים ביתיים שקטים, בגודל ספר. ניתן לסחוב אותם ולחיות בבית תוך טיפול. מחקרים השוו VAC לטיפול רגיל ומצאו לעיתים חלמה מהירה יותר עם VAC (בעיקר בפצעים עמוקים).
דיברנו על כך יותר לעיל, אבל בקיצור, VAC הוא אופציה מתקדמת שהרופא ישקול אם זה מתאים. ואם מציעים לך, כנראה הפצע שלך מתאים ותרוויח מכך.
שאלה 29: האם קופות החולים מכסות את כל הטיפולים האלו? זה נשמע יקר.
תשובה: במידה רבה כן, אבל תלוי בסוג הטיפול ובביטוחים המשלימים. בישראל, סל הבריאות מכסה את הטיפול הרפואי הדרוש בכיב סוכרתי: ביקורי רופא מומחה, אשפוז אם צריך, ניתוחים, תרופות (כולל אנטיביוטיקה דרך קופ"ח), חבישות סטנדרטיות ואפילו מיוחדות בזמן אשפוז. אבל יש דברים שמוגדרים "טכנולוגיות מתקדמות" שלא תמיד בסל הבסיס. למשל: VAC ביתי, במרבית הקופות יש הסדר של השאלה/השכרה דרך ספק עבור מטופל, ללא עלות או בהשתתפות עצמית קטנה, אם רופא קובע שזה נחוץ (כמו שראינו, כללית לא כיסתה בעבר אבל כעת מצטרפת).
טיפולי HBOT (תא לחץ), מכוסים למקרה כיב סוכרתי כרוני מסכן גפה לאחר 30 יום טיפול סטנדרטי ללא שיפור, לפי נהלי משרד הבריאות; אז קופה תאשר סדרה (40) טיפולים.
חבישות מיוחדות (כמו אלגינט עם כסף וכו'): בקהילה, כאן לעיתים יש השתתפות. חלק מהקופות נותנות ערכה חודשית של חבישות במסגרת ביטוח משלים. למשל, כללית מושלם לפי דיווחים מכסה עד תקרה מסויימת לחבישות מתקדמות. אם אתה זכאי לסל שיקום נכי שס"ק (שירות סיעוד בקהילה), אולי דרך אגף אחר.
PRP, לא תמיד מכוסה, כי בחלקו ניסיוני, אלא אם כן נכלל כחלק מטיפול בית חולים.
טיפולים משלימים (רפלקסולוגיה, הומיאופתיה), לרוב לא בסל; ביטוחים משלימים לפעמים נותנים החזר על כמה מפגשים ברפואה משלימה.
לגבי נעליים אורטופדיות ומדרסים: אלה כן מכוסים בחלק, בפרט למי שיש עיוות כף רגל סוכרתית; יש דגמים בסיסיים בסל, ודגמים משודרגים עם השתתפות. בד"כ מקבלים זוג אחד לשנה או שנתיים.
חשוב לעבוד עם העובדת הסוציאלית של המכון/בי"ח: היא יכולה לעזור להגיש בקשות. למשל, אם אתה אחרי אשפוז עם פצע לא סגור, אפשר להגיש בקשה לקופת חולים לקבל אחיות ביקור בית להחלפות. קופות מחויבות לספק שירות זה למתקשים בניידות.
בשורה תחתונה: רוב הטיפולים החיוניים כן מכוסים. איפה שתיתקל בהוצאה זה בעיקר בדברים נלווים: אם רוצים חבישה ספציפית שלא בסל, אולי תקנה מהכיס. או נסיעות מרובות, דלק וכד'. לפעמים אנשים קונים תוספי תזונה (ארגינין וכו') מכספם כי סל לא מספק.
אבל יחידת הפצע בד"כ תיידע אותך: "זה אנחנו דואגים" מול "כדאי לך לרכוש X".
במידה ויש לך ביטוח בריאות פרטי, יש פוליסות שמכסות התייעצות עם פודיאטר פרטי, קניית VAC פרטי וכו'. זה משתנה.
אל תהסס לשאול את קופת החולים על זכויותיך: יש "מנהל מחלקת אספקת ציוד רפואי" או דרך מרפאת פצע הם עצמם מזמינים (כמו VAC).
זכור גם: אי טיפול נכון עלול לעלות בסוף יותר, לכן מערכת הבריאות לרוב כן רוצה לממן מה שצריך כדי למנוע קטיעה (הן מסיבות אנושיות והן כלכליות).
שאלה 30: אילו תסמינים דורשים שפונה מיד לרופא/מיון?
תשובה: אם אתה מנוהל כבר במרפאת פצע, לרוב יש לך כתובת, אבל יש מצבים דחופים:
- חום גבוה וצמרמורות, סימן אפשרי לזיהום שהתפשט לדם (אלח דם). חייב הערכה מיד (מיון).
- אודם, נפיחות וכאב חזק מתפשט מהר ברגל, עלול להעיד על דלקת חמורה (צלוליטיס או even נמק של רקמות רכות כמו Necrotizing fasciitis). במיוחד אם האודם עובר את הברך או יש שלפוחיות וגוון סגול, דחוף למיון.
- ריח מסריח חריף, הפרשה מוגלתית ירוקה-אפורה בשפע, זיהום עמוק, אולי נמק גזי (אם יש גם חריקות גז מתחת לעור). דחוף.
- שינוי צבע אצבעות לרגל / הופעת נמק פתאומי, אם אצבע נהייתה פתאום שחורה או קרה, יכול להיות חסימה חריפה בעורק. זה stroke של הרגל, צריך בדיקת כלי דם דחופה.
- כאבים עזים שאינם מוקלים על ידי משככי כאב רגילים, במיוחד אם הם חדשים, יכולים לסמן החמרת זיהום או תסמונת מדור, מקרה חירום.
- הידרדרות כללית, בלבול, חולשה קיצונית, ייתכן זיהום סיסטמי.
בקיצור, אל תחכה לביקור המרפאה השבועי אם אחד מאלה קורה, פני לרופא מייד. מוטב מיון, כי שם ייתנו אנטיביוטיקה לווריד, יעשו הדמיות אם צריך (למשל צילום לבדוק גז ברקמות).
אם אינך בטוח אך "מרגיש רע מאוד", עדיף להיבדק מיד.
רוב ההחמרות מתגלות ע"י עליית כאב, חום, ואודם מתפשט, אלה הדגלים האדומים. אם רק יצא קצת יותר מוגלה אבל אתה בלי חום ותחושה בסדר, אפשר להיוועץ טלפונית קודם.
כמובן, כשלומדים אותך במרפאה גם מזהירים מה ספציפית אצלך, למשל "יש לך צינור ניקוז, אם הוא נופל, סע למיון לשים חדש".
היו מקרים שמטופלים התביישו "לא רוצה להטריד" ודחו הגעה, ובאו מאוחר מדי עם זיהום קשה עד כדי סכנת חיים. עדיף "false alarm" מאשר לפספס.
אז אמור למשפחתך גם, אם הם מבחינים שאתה פתאום רדום מאוד או מבולבל, שיקחו אותך לבדיקה דחופה. כנ"ל אם בצקת עולה מהר (יכולה להיות דלקת חריפה).
חשוב: תמיד שמור בהישג יד את מספרי הטלפון של מרפאת הפצע / כירורג תורן. גם בלילה, חדר מיון זמין.
ובתקווה, לא תזדקק לכך אם מקדים תרופה למכה.